Прямой - непосредственно по проекционной линии
Окольный - отступя от проекционной линии
Показания к обнажению сосудов: повреждение сосудов. Цель - остановка кровотечения и восстановление магистрального кровотока.
Остановка кровотечения
1.Временная:
a) пальцевое прижатие - важно знать проекцию сосудистого образования (пережатие выше места кровотечения - кровотечение не пректатится, т.к. нужно пережимать в 2х точках - выше и ниже места кровотечения) кровоток будет осуществляться по коллатералям
b) пальцевое прижатие заменяют на давящую повязку или наложение жгута
c) придание конечности определенное положение в суставах (сгибание)
d) перевязка сосудов временная
- в ране - крупные сосуды, только на момент транспортировки. окончательная их перевязка не допустима (перевязывают их ветви), т.к. может привести к ампутации конечности исключение составляет парные артерии голени и предплечья.
- На протяжении (за пределами раны) - когда нельзя перевязать артерию в ране или ее нет в ране (напр.ягодичная артерия при повреждении ягодичной мыщцы - перевязывают внутреннюю подвздощную артерию)
Нельзя перевязывать временно, когда есть загрязнение, либо рана обширная.
Временное протезирование сосудов (протез сохраняется до суток или более) - сохраняя магистральный кровоток. В качестве протезов - пластиковые трубочки из системы переливания крови (они обработаны изнутри силиконом - их стенка на несмачиваема и предотвращает процесс тромбообразования). Существую также специально изготовленные временные протезы
- 2. Постоянная
Восстановление поврежденного сосуда - наложение шва
- Боковой шов - если повреждение будет касательным и затрагивает на более 1/3 длины окружности и если края сосуда имеют ровный разрез и не разношены, не размозжены
- Непрерывный обвивной - если повреждение более 1/3 или 1/2 длины окружности или сосуд полностью поврежден:
- Ручной
- При помощи сосудосшивающего аппарата
- Иссечение участка и замещение трансплантатом - если разрушение сосуда значительное и превышает 3-4 см по своей протяженности
травмы сосудов.
1.облитерирующие заболевания сосудов -атеросклеротические заб-я сосудов, кот. поражают обычно крупные сосуды (нижних конечностей) постепенно появляются сужения в этих зонах (подколенная, бедренная, подвздошная аа.), бифуркация аорты и постепенно начинается уиеньшение кровотока ниже места повреждения. включаются на к-т. время коллатерали, происходит стадия компенсации, потом коллатерали тоже начинают выкючаться по мере развития заб-я, нарастает ишемия, боли уже не только при хотьбе-ишемия напряжения, но и в покое, затем появляются трофические язвы и затем ампутация.
восстановление: 1) резекция поврежденного облитерируемого участка и замена его на трансплантант-искусств. или естеств.
2)тот же самы трансплантант может быть вшит выше и ниже места окклюзии и по этому трансплантату возобновляется магистр. кровоток-окольный хар-р
3)рассечени над зоной окклюзии сосуда и подшивание заплатки -из синтет. или естеств. материалов.
атеросклеротичские бляшки не удаляются, но над ними производят рассечение и частичное восстановление просвета при помощи боковой заплаты.
2.тромбозы -острая патология, чаще у пожилых. в ближайшие 1.5-2 часа -тромбэктомия,иначе ампутация.
синдром Рериша - атеросклеотическая бляшка в бифуркации аорты брюшной, ведет к ишемии обеих нижних конечностей. бифуркационны протез накладывается выше окклюзии аорты и ниже в подвздошные сосуды.
тромбэктомя - раньше спользовали трубочки для отсасывания тромба, инструменты в виде захватов. В настоящее время используют зонды Форанти (балонные)- длинные катетры при введении в его просвет к-н жидкости (физ.р-р, новокаин) на кончке раздувается резиновый балрнчик, им и производится удаление тромба. После удаления хирург проверяет походимость артерии, снимая кратковреиенно жгут и получая струю крови, и затеи производится сшивание.
3. эмболия - люди страдающин рнвматизмом,
4. Аневризма сосудов :1)истинная на фоне дегенеративных изменений-атеросклероз.
2)ложная последствия ранений
осложнения: - разрыв
Расслаивание
условия возникновения ложных аневризм:
1) сосуд должен располагаться в глубине хорошо развитого мышечного массива
2)должно быть ранение,раневой канал узкий
3)ранение артерии должнр быть касательным.
5. пороки развития сосудов
Аневризмы
Врожденные сужения (коартация аорты) сосудов
Аномальная извитость общей сонной артерии
6. Артериовенозные свищи
Врожденные
Приобретенные - последствия ранений, ранящий предмет проходит с быстрой скоростью между магистральными артериями и веной, задевает стенку той и другой и начинается кровотечение из артерии и сразу кровь сбрасывается в вену, через некот время формируется устойчивое соустье, кровь не достигает дистальной части конечности - синдром обкрадывания, страдает не только местная гемодинамика, но и центральная - перегрузка левого желудочка
7. Обнажения сосудов с диагностическими целями.
При кардиохирургических операциях. Переде этими операциями исследуют сердце:
Инвазивные
Неинвазивные - мало информативны.
Инвазивные: суть заключается в зондировании полостей сердца, если зондируем правую половину сердца, правое предсердие, правый желудочек - зонд проводится через вены (v. Basilica) верхней половины туловища. Если исследуем левую половину - то через крупные артериальные сосуды - через бедренную или глубокую артерию бедра.
8. Введение лекарственных средств
Если хотим достичь быстрой высокой концентрации вещества, вводим в вену. Иногда используют внутриартериальное введение: в тех случаях, когда локально в какой-то части тела нужно создать высокую концентрацию лекарственного средства, которая недопустима в общем кровотоке - используется при лечении опухолей, при лечении тяжелых нагноительных процессов.
Направления сосудистой хирургии
- Микрососудистая хирургия - оперативное вмешательство на сосудах небольшого диаметра (менее 2-3 мм). Необходимо специальное хирургическое оснащение: инструментарий, шовные материал, оптическое увеличение - рефлактация кисти (оторванной) и даже можно подшивать оторванную дистальную фалангу.
- Эндоваскулярная хирургия.
Требуется:
А) при местной окклюзии артерии атеросклеротическими бляшками;
Б)для лечения ложной аневризмы
В)при врожденной патологии - незаращение боталлова протока
Г) дефект межпредсердной перегородки
Восстановление сосуда может быть произведено при помощи стентирования. Стенты на проводнике - к зоне окклюзии. В начале атеросклеротическая бляшка раздавливается баллонным зондом под высоким давлением, потом подводится стент в инактивированном виде, потом баллонным зондом раскрывается, заполняет восстановленную часть артерии и удерживает ее на месте, предотвращая повторное развитие окклюзии.
Сосудистый шов
- По методике выполнения: 1. Ручной
2. Механический - при помощи сосудосшивающего аппарата - в виде шовного материала выступают маленькие танталовые скрепочки.
Требования к сосудистому шву:
1) Прочный, выдерживать внутриартериальное давление и прохождение пульсовой волны
2) Герметичность и гемостатичность
3) Не должен суживать просвета сосуда
4) При наложении важно добиться сопоставления интимы центрального и периферического концов сшиваемого сосуда. Если этого не соблюдать - то с потоком крови будут соприкасаться средняя и даже наружняя оболочки, а они содержат тромбогенные факторы, в результате может развиться тромбоз
5) Нити не должны выходить в просвет сосуда - в настоящее время используют гладкие и смачиваемые синтетические нити, на которых тромбы не откладываются - возможен их контакт с потоком крови.
Механический сосудистый шов
Выполняется при помощи сосудосшивающего аппарата, кот разбирается на 2 части:
Центральную и скрепочную.
Для каждого сосуда подбирается втулка определенного диаметра и над ней производится выворачивание концов сшиваемого сосуда, далее обе половинки аппарата с разбортированными сосудами вводятся вновь в соприкосновение и производится прошивание. Шовный материал - миниатюрные танталовые скрепочки.
Главное достоинство - быстрота сшивания, особенно это актуально, когда ишемия критическая.
Недостатки: не во всех случаях может быть применен:
1) Чтобы наложить механический шов требуется значительное выделение, отделение сосуда от окружающих тканей, для того, чтобы наложить сосудосшивающий аппарат. При наложении ручного шва отделение от окружающих тканей будет меньше.
2) Короткие сосуды нельзя сшивать сосудосшивающим аппаратом, т.к. аппарат не поместится.
3) Нельзя накладывать на сосуды, измененные атеросклеротическими изменениями. Эти сосуды не выдержат выворачивания, стенка их потеряла былую эластичность и при выворачивании они могут разрушиться.
4) Нет сосудосшивающего аппарата, кот мог бы сшивать сосуды диаметром менее 1,3 мм (используется только ручной шов)
Ручной шов
Классификация:
1) Краевые
2) Инвагинационные - стенка сосуда соединяется с центрального и периферического конца и анастомозы еще подшиваются к боковой стенке центрального конца сосуда, и происходит инвагинация центрального конца в периферический. Такие швы используются крайне редко, т.к. вызывают значительное сужение просвета. Его использовали, когда шовный материал был несовершенен, т.к. при таком виде шовный материал не соприкасается с потоком крови.
Краевые швы - концы соединяющегося сосуда сближаются друг с другом при помощи трех фиксационных швов на равных расстояниях. При таком варианте важно соблюдать сопоставление интимы, чтобы поток крови не соприкасался со средней и наружной оболочками. Затем хирург делает швы-держалки. ассистент растягивает швы-держалки, а хирург между ними накладывает 2 варианта швов:
А) непрерывный обвивной
Б)отдельные узловые швы
Выбор шва между швами-держалками, узловой или обвивной, будет зависеть прежде всего от диаметра сшиваемого сосуда
Учитывая, что обвивной шов в больше степени суживает просвет сосуда, то применяют его только на сосудах крупного диаметра.
На сосудах небольшого диаметра лучше применять отдельные узловые швы.
Всегда применять отдельные узловые швы между швами-держалками, когда имеем дело с растущим организмом, в детской хирургии, т.к. обвивной анастомоз расти не будет, мы получим ригидное кольцо, кот не будет расти вместе с сосудом, сосуд вырастет и здесь останется место сужения.
Современные методики подразумевают наложение не трех фиксационных швов, а, как правило, пользуются двумя фиксационными швами, они могут быть отдельными узловыми, П-образными в зависимости от диаметра сосуда.
Когда сосудистые образования разрушаются на значительном протяжении, более 3-4 см, то просто сопоставить концы не удается из-за фактора натяжения. Если мы это сделаем, натяжение будет большое, то нити могут прорезать стенки сосуда или закончиться тромбозом или возникновением сильного кровотечения. Поэтому прибегаем к пластике сосудов.
Виды пластического замещения сосудов:
1.аутопластика - используют материал собственного организма - собственные вены, артерии.
Вены - v.saphena magna, вены, расположенные в подкожной жировой клетчатке. - v.saphena magna после обязательного переворачивания (т.к. она имеет клапаны) вшивается в дефект к-т крупного сосуда. v.saphena magna можно замещать - бедренную, подколенную, плечевую артерии.
Артерии - крупные, отходящие от магистральных сосудов ветви: глубокая артерия бедра. Она по своему диаметру может заместить дефект бедренной, подколенной или плечевой артерий. Если мы замещаем артерии, кот имеют диаметр артерий предплечья или артерий голени - то для этих целей подойдет a. epigastrica inferior.
Результаты аутопластики: наилучшие, но не всегда может использоваться аутотрансплантанты. Не всегда используется v.saphena magna:
Т.к. можем столкнуться с вырикозным расширением этой вены
Рассыпной тип строения, когда не одним стволом она идет, а 5-6 стволами меньшего диаметра.
a. profunda femori не всегда используется, а именно при наличии атеросклеротических изменений
во всех этих случаях можно использовать -
2.Аллопластика - в пределах одного вида - берутся у трупов молодых людей, кот погибли от травмы и не имеют в анамнезе заболеваний - гепатит, СПИД, сифилис и др. у молодых, т.к. у них нет выраженных атеросклеротических изменений.
Аллотрансплантаты сразу же нельзя пересаживать, т.к. может сразу погибнуть интима сосуда, она будет разрушаться, отслаиваться, заворачиваться, в результате - тромбоз. Чтобы этого не произошло, нужно снизить антигенные свойства аллотрансплантата путем различных видов обработки.
Виды обработки:
1)Физические - веруфиризация - высушивание аллотрансплатата в условиях вакуума при температуре жидкого азота (-190 0). Попадая в такие условия трансплантат теряет воду, сублимируясь она уходит во внешнее пространство и трансплантат высыхает - он становится плотным, ригидным, несжимаемым, его запаивают стерильной ампулой и хранят длительное время при обычной температуре.
Перед использованием для оперативного вмешательства его возвращают в воду, помещают в физ. р-р на 15-20 мин, он вновь впитывает воду и возвращает свои свойства.
2) Химический - используют вещества, кот вызываю грубые структурные изменения в стенке трансплантата - денатурация белков и уменьшается видовая специфичность. Это- слабые растворы спирта, формалина и др.
3) сложные биохимические - в состав консерванта входят не только сами консервирующие вещества, но и др вспомогательные, такие как антикоагулянты или даже протеолитические ферменты, кот предназначены для частичного удаления белка.
Аллотрансплататы приживаться не могут, они инкапсулируются как снаружи, так и внутренней стороны собственными тканями организма, кот постепенно начинают растворять это трансплантат, постепенно замещать своими собственными тканями.
- 3. Ксенопластика - не используется, слишком выраженные антигенные свойства.
- 4. Комбинорованная пластика
- 5. Протезирование - используют искусственно изготовленные протезы - на самых крупных сосудах -аорта, подвздошные, сонные. На артериях конечности не используется, т.к. высокий процент тромбообразования.
11323 0
Для сшивания поперечно перерезанной артерии наиболее часто применяют классический циркулярный сосудистый шов Карреля. Для этого сначала на 1 этапе накладывают три узловатых шва, разделяющие окружность просвета сосуда на три равные части (рис. 16.2). Ассистент растягивает концы этих швов-держалок и рана артерии образует равносторонний треугольник. Каждую сторону этого треугольника зашивают отдельно непрерывным обвивным (скорняжным) швом. Такое растягивание раны очень облегчает зашивание.
Рис. 16.2 Краевой сосудистый шов Карреля. Наложение швов-держалок
II этап - наложение непрерывного обвивного шва (рис. 16.3). Начинают шить, отступив 1-2 мм от края сосуда, возле одного из швов-держалок. Накладывают краевой непрерывный обвивной шов через все оболочки сосуда. В зависимости от толщины сосудистой стенки шаг стежков варьирует от 0,5 до 2 мм. При диаметре сосуда до 3 мм, шаг шва и расстояние от края раны сокращают вдвое. После первых 2-3 стежков, начальную нить связывают с одной из нитей шва-держалки.
Рис. 16.3 Краевой сосудистый шов Карреля. Наложение обвивного швa
Ассистент подтягивает пинцетом нить, расправляет и удерживает ее, не допуская расслабления наложенных стежков. После того, как хирург наложит следующий стежок, ассистент подтягивает нить.
Прошив треть окружности, нить обвивного шва также связывают с одной из нитей шва-держалки. Таким же образом сшивают остальные грани треугольника, ротируя для удобства сосуд зажимами и держалками. Обвивной шов можно наложить одной из нитей шва-держалки, сделав ее более длинной.
Перед завязыванием последнего стежка приоткрывают дистально наложенный зажим, чтобы кровь вытеснила воздух, сгустки крови. Завязав последний узел, вначале снимают зажим с периферического конца сосуда, а затем - с центрального.
Принцип сопоставления внутренних оболочек сосудов «интима к интиме» соблюден и в шве Полянцева -непрерывном обвивном шве, накладываемом между тремя П-образными швами-держалками (рис. 16.4).
Рис. 16.4 Краевой сосудистый шов Полянцева
I этап - наложением П-образных швов-держалок, расположенных на одинаковом расстоянии друг от друга, превращают просвет сосуда в треугольник. При этом края сосуда выворачиваются и соприкасаются внутренними оболочками.
II этап - исполнение собственно непрерывного обвивного шва. Осторожно подтягивают за швы-держалки до образования губовидного валика. Это позволяет хорошо адаптировать внутреннюю оболочку. Затем непрерывным обвивным швом соединяют концы сосуда между швами-держалками.
Шов Морозовой - непрерывный обвивной шов, накладываемый между двумя швами держалками (рис. 16.5).
Рис. 16.5 Краевой сосудистый шов Морозовой
I этап - наложение швов-держалок сначала на заднюю, а затем на переднюю стенки соединяемых участков сосуда. Такое расположение швов-держалок позволяет избежать образования задней стенки, которую трудно зашивать. Манипулировать на образовавшихся боковых стенках более удобно.
II этап - наложение непрерывного обвивного шва. При этом в качестве третьей держалки, оттягивающей стенку сосуда и создающей простор для манипуляций, используют нить, которой накладывают шов.
Недостатки представленных швов, основой которых является обвивной циркулярный сосудистый шов:
- образование неподатливого кольца вокруг сосуда;
- проникновение шовного материала в просвет сосуда;
- отсутствие коаптации интимы, что не обеспечивает достаточной герметичности.
Шов Сапожникова - непрерывный рантовидный шов, накладываемый между двумя узловыми швами-держалками.
I этап - наложение швов-держалок и создание манжетки. Обнажают оба конца сосуда на несколько большем расстоянии. Сшиваемые отрезки рассекают вдоль длиной 3-4 мм. Швы-держалки накладывают у вершины рассечения (рис. 16.6). При завязывании, стенки сосуда пинцетом выворачивают, что приводит к образованию манжетки (рис. 16.7).
II этап - наложение рантовидного шва. Рантовидный шов накладывают прямыми сосудистыми иглами, соединенными одной длинной нитью (рис. 16.8).
Шов Литтманна - непрерывный матрацный шов, накладываемый между тремя П-образными швами-держалками (рис. 16.9).
Рис. 16.9 Краевой сосудистый шов Липтмана
I этап - наложение швов-держалок. На одинаковом расстоянии друг от друга накладывают три П-об-разных шва-держалки.
II этап - на каждую из сторон образованного треугольника отдельной нитью накладывают матрацный шов. Нити, которыми создают матрацный шов, связывают с соответствующими нитями швов-держалок.
При необходимости особенно тщательной репозиции краев сосудистой раны, при прорезывании швов на измененной сосудистой стенке используют шов Бриана и Жабуле - выворачивающий отдельный П-образный шов (рис. 16.10).
Рис. 16.10 Краевой сосудистый шов Бриана и Жабуле
I этап - наложение швов-держалок. На переднюю и заднюю стенки сосудов накладывают П-образные швы.
II этап - наложение отдельных П-образных швов так, чтобы при их завязывании достичь выворачивания сосуда и полного сопоставления внутренними оболочками. Шаг шва 1-1,5 мм. Для предупреждения прошивания противоположной стенки ассистент постоянно натягивает нити предыдущего шва.
Обеспечивая хорошую герметичность, выворачивающий сосудистый шов может привести к сужению сосуда по месту наложения шва.
Сосудистый шов - оперативный прием для соединения тканей кровеносных сосудов.
Требования к сосудистому шву (принципы):
1. По линии швов сшиваемые сосуды должны соприкасаться однородными слоями - интима с интимой, мышечный слой с мышечным слоем, адвентициальный покров одного сосуда с аналогичным покровом другого сосуда. Недопустимо, чтобы в просвет сшиваемых сосудов попадали мышечная оболочка или адвентициальный покров. Они, как и отслоенная и нефиксированная интима, могут быть причиной образования тромба.
2. Атравматичность - бережное обращение с интимой. Сближение сшиваемых сосудов должно происходить только за счет естественной эластичности и растяжения их стенок. Перерастяжение приводит к разрыву интимы или всей толщи сосудистой стенки уже во время операции и заканчивается неостанавливае- мым кровотечением или тромбозом. Перерастяжение в последующем может также вызвать некроз стенок сосудов.
3. Шовный материал не должен выступать в просвет сосуда во избежание тромбирования.
4. Герметичность - при наложении сосудистого шва не должно быть подтекания крови между его стежками.
5. Сосудистый шов не должен приводить к изменению просвета сосуда или его деформации и сужению. Это условие необходимо для нормального кровотока в месте соединения сосудов.
6. При наложении швов следует добиваться равномерных стежков, как по ширине (1-2 мм один от другого), так и по расстоянию от края сосудов (1 мм). При патологически измененных стенках и сшивании сосудов большого диаметра необходимо в шов захватывать больше ткани и допустимо увеличивать расстояние между отдельными стежками.
7. Калибр сосуда и свойства его стенки определяют выбор диаметра нити и иглы. Для сшивания аорты применяются нити 3/0, для ее крупных ветвей - 4/0, для бедренной, подколенной, плечевой и сонных артерий - 5/0, для артерий голени и предплечья - 6/0, для крупных вен - 5/0, для коронарных артерий - 7/0 и 8/0, при реплантации пальцев - 10/0.
8. Для наложения надежного сосудистого шва используются специальные инструменты - сосудистые зажимы, пинцеты, иглодержатели и ножницы.
9. У детей и подростков циркулярный сосудистый шов должен быть узловым, поскольку непрерывный шов, особенно матрацный, препятствует росту сосуда и в последующем может привести к сужению его просвета.
Инструментарий. Диссектор, сосудистые зажимы Гепфне- ра (2 шт.), сосудистые клеммы Дебекки - «бульдоги», окончатый зажим Потса, Г-образный зажим Блелока, боковой сосудистый зажим Сатинского, атравматические иглы (рис. 66а).
Шовный материал. При шве сосуда целесообразнее применение рассасывающегося шовного материала (полисорб, PDS, максон), при протезировании - только нерассасывающихся синтетических нитей (полиолефины, каролен, M-dec, гортэкс). Шовный материал должен обладать рядом качеств (см. тему 1), среди которых на первом месте следует поставить ареактивность к нему крови и тканей и несмачиваемоеть кровью.
Показания. Травматические повреждения сосудов, реконструктивные операции при окклюзионных заболеваниях сосудов.
Материал для упражнения. Изучение техники ручного сосудистого шва целесообразно провести на одной из крупных артерий: плечевой или бедренной. Кроме того, упражнение по освоению сосудистого шва можно выполнять на кишечнике кролика или лабораторных крыс, фиксированном 4% раствором формалина с добавлением спирта и глицерина.
Виды сосудистых швов:
1. Циркулярный (круговой):
а) непрерывный (обвивной);
б)узловой.
2. Боковой:
а) непрерывный (обвивной);
б) узловой:
в) поперечный;
г) продольный.
3. Механический (накладывается сосудосшивающими аппаратами).
Боковой шов сосуда. Зашивание продольной раны (рис. 666). Для выключения сосуда из кровотока на центральный и периферический отрезки выделенной артерии накладывают зажимы Бле- лока, «бульдоги» или зажимы Гепфнера, с этой же целью можно использовать турникеты из перчаточной резины. Переднюю стенку артерии рассекают на протяжении 2-3 см. С помощью атравмагической иглы с капроновой нитью на разрез накладывают непрерывный шов, добиваясь некоторого выворачивания краев раны и плотного их соприкосновения. Расстояние между стежками шва должно быть не более 1 мм. Следует помнить, что просвет сосуда нельзя сужать более чем на 1/3. Рану сосуда можно зашить и узловыми швами.
Зашивание поперечной раны. После выделения артерии и наложения зажимов стенку ее рассекают поперек на 1/3 или на 1/2 окружности. Рану зашивают непрерывным матрасным или узловым П-образным швом.
Использование заплатки. При значительном сужении со- Т^вЩВЕ^^Э суда в зоне бокового шва ушива- | : * .Г ние продольного отверстия может
привести к сужению просвета со- Рис. 666. Боковой ШОВ суда. В этом случае применяют
сос У да пластику заплаткой. В качестве за
плат могут быть использованы различные материалы - аутовена, ксеноперикард, синтетические ткани и др. Применение аутовены более физиологично, однако использование тонкой аутовеноз- ной заплаты нежелательно, так как при этом в условиях артериального кровотока высока jfr^вероятность развития анев- -v. / ризматического расшире-
ашца- ния. Поэтому предпочтение отдают синтетическим за- платам. Наилучшими свойствами обладают заплаты из политетрафторэтилена. Выкроенная заплата должна соответствовать размерам ар- териотомического отверстия, углы заплаты слегка закругляют. Заплату вшивают непрерывным швом (рис. 66в). Первый шов накладывают в области одного из углов заплаты либо накладывают два шва на противоположные углы, выполняя в последующе 66в. Вшивание заплатай из тем два шва навстречу друг аутовены ДРУ Г У-
Круговой шов сосуда по Каррелю. На выделенную артерию накладывают два сосудистых зажима (или турникеты), между которыми ее пересекают поперек. Сблизив центральный и периферический концы артерии, накладывают по окружности три фиксационных узловых или П-образных шва (швы-держалки).
При натягивании нитей фиксационных швов просвет артерии приобретает треугольное очертание. В промежуток между фиксационными швами стенку сосуда сшивают частыми стежками непрерывного шва (рис. 66г, фрагмент о). Сначала сшивают заднюю треть сосудистой стенки, а затем, поворачивая артерию с помощью нитей фиксированных швов, - боковые. Стенку сосуда нередко сшивают матрацным непрерывным или узловыми П-образными швами.
Модификации сосудистого шва. Методика Л. И. Морозовой (применяется в хирургии средних и крупных сосудов). Вместо трех швов-держалок применяют две. Роль третьей держалки отводится основной нити. Накладывается обвивной шов на одну (переднюю) стенку сосуда, после чего зажимы с сосудом переворачивают на 180° и сшивают другую полуокружность сосуда.
Методика В. Р. Брайцева - М. Бриана - Ф. Жабуле.Концы сосуда соединяются при помощи узловых, П-образных выворачивающих швов. Применяется для соединения сосудов у детей, так как по мере роста ребенка не происходит сужения зоны анастомоза.
Модификация А. А. Полянцева. Используют не узловые, а П-образные швы-держалки.
Методика сосудистого шва Е. Н. Меиюлкина на крупные сосуды. В 1956 г. Е. Н. Мешалкиным при выполении кавапуль- монального анастомоза была предложена методика наложения П-образного выворачивающего шва, заключающаяся в следующем: после выделения сосуда, взятия его на резиновые держалки и наложения зажимов сосуд рассекается между ними, образуется естественный диастаз между отрезками рассеченного сосуда, который еще больше увеличивается при иссечении патологического участка. Если при небольшом усилии есть возможность сблизить отрезки сосуда, то вкол атравматической иглы (лучше начинать справа налево) производится снаружи внутрь, с отступом 1-2 мм от края верхнего или нижнего отрезка сосуда. Выкол этой же иглы производится изнутри наружу противоположного отрезка. Нить протягивается с таким расчетом, чтобы участок ее, которым будет накладываться шов на заднюю губу, имел максимальную длину. Другой конец нити берется на зажим. Иглой с длинной нитью делается вкол снаружи внутрь, после чего накладываются стежки шва с одновременным вколом изнутри кнаружи и снаружи внутрь
Рис. 66г.Сосудистые швы: а, б- по Каррелю со швами-держалками по Полянцеву (а - наложение швов-держалок, растягивание держалок, б- наложение обводного шва между держалками); в- по Литтману (наложение непрерывного матрацного шва); г- по Жабуле - Брайцеву (наложение отдельных П-образных швов); д - по Мешажину на крупные сосуды (объяснение в тексте)
через все слои противоположного отрезка до окончания задней губы (рис. 66г, фрагмент д). Стежки должны ложиться параллельно через 1-2 мм друг от друга на равном расстоянии вкола и вы- кола от краев сосуда. Диастаз отрезков сосуда сохраняется. При достижении противоположного (левого) участка задней губы нить выкалывается наружу. После этого хирург за обе нити постепенно затягивает шов, а ассистент сближает отрезки сосуда с помощью зажимов, пережимающих сосуд. После затягивания образуется слегка волнистая линия, интима к интиме плотно прилегает, нити обычно в просвете не видно. Для закрепления шва задней губы анастомоза накладываются с обеих сторон П-образные держалки, которые связываются с основным швом. Это предотвращает ослабление шва и не нарушает его герметичность по задней губе анастомоза. Передняя губа анастомоза ушивается через все слои сближенных отрезков. Снимается сначала нижний зажим, а затем верхний зажим, и кровоток восстанавливается.
Таким образом, основные особенности наложения П-образного непрерывного выворачивающего шва Е. Н. Мешалкина сводятся к следующему:
1. Шов накладывается на заднюю губу анастомоза с внутренней поверхности сосуда через все слои с вколом и выколом иглы в сторону интимы.
2. Предварительные швы-держалки не накладываются.
3. Шов накладывается при постоянном диастазе сшиваемых отрезков сосуда.
4. Для предупреждения расслабления нити и нарушения герметичности анастомоза П-образные швы-держалки накладываются после затягивания шва на задней губе анастомоза с последующим завязыванием с нитью основного шва.
5. Ход нити может быть различен в зависимости от степени натяжения и изменений сосудистой стенки.
6. Передняя губа анастомоза может ушиваться и непрерывным обвивным швом той же нитью с обязательным захлестыванием каждого стежка.
Ошибки яри наложении сосудистого шва:
1. Неправильный выбор шовного материала.
2. Недостаточный доступ и неадекватная мобилизация сосудов.
3. Чрезмерный захват краев сосуда при наложении шва, что приводит к сужению зоны анастомоза.
4. Редкие швы. следствие которых - негерметичность анастомоза.
5. Сильное затягивание узлов, что обусловливает прорезывание стенок сосудов.
6. Натяжение сшиваемых сосудов также приводит к прорезыванию шва и сужению линии анастомоза.
Практическое занятие
Ампутации и экзартикуляции
Ампутация - удаление периферического отдела конечности на протяжении кости. Экзартикуляция - удаление конечности на уровне сустава.
Инструменты для ампутации. Для операции требуются общехирургические инструменты и набор специальных инструментов для ампутации: ампутационный нож, распатор Фарабефа, пилы хирургические (проволочная, листовая, рамочная), ретрак- тор, холщовые ленты, кусачки Люэра, Листона, рашпиль, долото, фиксационные щипцы Фарабефа или Олье (рис. 67).
Показания. Выделяют пять групп показаний к ампутации:
I группа. Травматические поражения конечностей (42 % в мирное время):
1) травматический отрыв конечности;
2) обширное размозжение тканей конечности с разрывом магистральных сосудисто-нервных пучков и утратой мягких тканей более чем на 2/3 объема;
3) повреждение сосудисто-нервных пучков, при невозможности наложения сосудистого шва;
4) термические ожоги 4-й степени (обугливание);
5) электротравма;
6) отморожения конечностей, но не ранее 12-14 дней с момента отморожения, после образования демаркационной линии.
Показания к ампутации первой группы можно назвать первичными. Ампутации при таких показаниях производятся в первые часы после травмы, до развития клинических признаков инфекции в ране. Операция, как правило, носит характер первичной хирургической обработки раны. Число ампутаций в этой группе увеличивается во время военных действий. Так, в годы Великой Отечественной войны ампутация была проведена у 26 % раненых.
II группа. Тяжелые гнойно-септические осложнения ран конечностей и тяжелые хронические инфекции
2) прогрессирующая гнойная инфекция ран, не поддающаяся интенсивной антибиотикотералии и угрожающая сепсисом. Эти два показания можно отнести ко вторичным, операции предшествуют консервативная терапия и хирургическое лечение по спасению конечности;
3) гнойный остеомиелит, угрожающий амилоидозом внутренних органов;
4) костно-суставной туберкулез с угрозой генерализации инфекции и амилоидозом. Последние два показания можно назвать поздними, так как хронически заболевание может протекать долгое время.
III группа. Сосудистые заболевания конечностей с глубокими трофическими нарушениями в тканях (47,6 % в мирное время):
1) тромбозы и эмболии магистральных артерий с омертвением тканей обычно спустя 5-6 часов после эмболии;
2) облитерирующий атеросклероз сосудов;
3) облитерирующий эндартериит:
4) диабетическая гангрена;
5) длительно существующие трофические язвы с перерождением в рак.
IVгруппа. Злокачественные опухоли тканей конечностей.
Vгруппа. Ортопедические ампутации и реампутации:
1) врожденные уродства конечностей;
2) большие дефекты костей вследствие травм при невозможности пластических операций и протезирования;
3) повторные ампутации при порочных культях.
Классификация ампутаций
Исходя из вышеперечисленных показаний, Н. Н. Бурденко разделил ампутации на: I) ранние: а) первичные; б) вторичные; 2) поздние; 3) повторные - реампутации.
Ранние ампутации разделяют на первичные, выполняются по первичным показаниям, и вторичные, которые выполняются, когда лечебные мероприятия оказались неэффективными, т. е. при осложнениях раневого процесса, угрожающего жизни больного. Поздние ампутации выполняются при хронических длительно текущих заболеваниях.
Классификация ампутаций по техническому способу выполнения:
I) круговые; 2) лоскутные; 3) костно-пластические.
Круговые способы ампутации - одни из самых старых и поэтому применяются крайне редко. При круговых способах ампутации усечение тканей конечности производится строго перпендикулярно к оси конечности. В зависимости от уровня усечения тканей круговые способы подразделяют на гильотинный, одно-, двух-, и трехмоментные. Сохраняет практическое значение гильотинный способ, при котором все ткани усекают на одном уровне. Показание к данному способу - газовая анаэробная инфекция на этапах эвакуации, где нет специализированной хирургической помощи и непрерывного наблюдения за раненым. Цель способа - остановить прогресспрование инфекции.
Лоскутные способы ампутации, позволяющие закрыть рану первичными швами и приступить к раннему протезированию ам- путанта, получили наибольшее распространение. Лоскутные способы подразделяют на одно- и двухлоскутные. По составу тканей, включенных в лоскуты, выделяют фасциопластический и миопла- стический способы.
Костно-пластические способы ампутаций берут свое начало от костно-пластической ампутации голени, разработанной Н. И. Пироговым в 1852 г. Он предложил при ампутации голени закрыть культю большеберцовой кости опилом пяточной кости. Позднее идея Пирогова получила дальнейшее развитие при ампутациях в других областях. При костно-пластических ампутациях для повышения опороспособности культи опил кости закрывается костным трансплантатом. Были разработаны способы костнопластической ампутации бедра с закрытием культи бедренной кости опилом надколенника, способ Гритти-Шимановского (1857- 1863). ампутация голени по Биру (1892). В годы ВОВ применялась ампутация бедра по Джанелидзе, при которой для профилактики остеофитов опил бедренной кости закрывали кольцом из удаляемого сегмента бедра.
Наименование параметра | Значение |
Тема статьи: | Сосудистый шов |
Рубрика (тематическая категория) | Медицина |
Наиболее оптимальный способ сосудистого шва, который нашел широкое использование в ангиохирургии, разработал в 1902 ᴦ. французский хирург А. Каррель. Многочисленные экспериментальные и клинические данные позволили выработать требования, предъявляемые к сосудистым швам:
1. Сшиваемые концы сосуда по линии шва должны соприкасаться внутренней оболочкой – интимой.
2. По линии шва не должно быть сужения просвета.
3. Создание герметичности по линии анастомоза.
4. Шовный материал не должен находиться в просвете сосуда.
При несоблюдении выше перечисленных требований создаются предпосылки для тромбообразования в области сосудистого анастомоза. Сегодня известно более 90 способов наложения сосудистых швов. Все способы наложения сосудистого шва делятся на:
Ручной шов,
Механический шов – выполняется с помощью сосудосшивающего аппарата.
По отношению к окружности сосуда швы бывают циркулярными и боковыми. Циркулярный шов накладывается при полном разрыве или нарушении целостности сосуда на протяжении 2/3 длины окружности. Боковой шов накладывается при продольном направлении раны стенки сосуда или при поперечной ране, не превышающей 1/3 длины окружности.
Циркулярные швы исходя из техники формирования анастомоза подразделяются на 4 группы:
1) Обвивные (шов Карреля, Морозовой) швы – наиболее широко применяемые, когда анастомоз между обрезками сосудов создается непрерывным обвивным швом. При этом, несмотря на техническую простоту, обвивные швы обладают рядом недостатков: – шов охватывает сосуд неподатливым кольцом; – шовный материал выходит в просвет сосуда; – не всегда обеспечивается герметичность шва.
2) Выворачивающие швы (шов Сапожникова, Брайцева, Полянцева) обеспечивают более плотное соприкосновение внутренних оболочек сшиваемых отрезков сосудов.
3) Инвагинационные (шов Соловьева) швы заключаются в погружение периферического отрезка в центральный отрезок сосуда образованием по линии соединения манжетки. Эти швы можно применять только при анастомозировании сосудов разного диаметра, в противном случае по линии шва происходит сужение.
4) Механические швы – обеспечивают хорошее сопоставление стенок сосудов и достаточную герметичность анастомоза. Применение механического (аппаратного) шва позволяет сшить хорошо сосуд хирургу, не обладающего достаточным опытом в ангиохирургии. При этом использование сосудосшивающего аппарата ограничено, так как им невозможно пользоваться в глубоких ранах и полостях, для его наложения необходима мобилизация отрезков сосуда на протяжении не менее 4-5 см и запас длины сосуда.
Кроме сосудистых швов для соединения сосудов применяют медицинские клеи, высокочастотный электрический ток, лазерную ʼʼсваркуʼʼ.
Сосудистый шов - понятие и виды. Классификация и особенности категории "Сосудистый шов" 2017, 2018.
Лекция 2 Операции на сосудах Операции на артериальных, венозных и лимфатических сосудах составляют крупный раздел современной хирургии и во многих случаях являются жизнесохраняющими. Современный этап сосудистой хирургии характеризуется широкими... .
По отношению к окружности сосуда швы бывают циркулярными и боковыми. Циркулярный шов накладывается при полном разрыве или нарушении целостности сосуда на протяжении 2/3 длины окружности. Боковой шов накладывается при продольном направлении раны стенки сосуда или при...
Впервые применил в 1759 ᴦ. Хелоуэл при ранении плечевой артерии. Сосудистый шов - вид хирургического шва, накладываемого на стенку кровеносного сосуда. Различают: циркулярный сосудистый шов (по всей окружности сосуда), боковой (на значительной части окружности), пристеночный (на небольшом участке сосуда). Применение: ранения сосудов, артериальные и артерио-венозные аневризмы, создание межсосудистых анастомозов, пластические и реконструктивные операции на магистральных сосудах при атеросклерозе и эндартериите.
Хирургическое вмешательство следует начинать с выделения артерии проксимальнее и дистальнее места повреждения, в пределах здоровых тканей, из типичных доступов к сосудисто-нервному пучку. Далее на концы сосудов накладыают резиновые турникеты или сосудистые зажимы.Второй этап-ревизия мягких тканей, сосудов, нервов, костей и первичная хирургическая обработка раны. Различают Боковой шов применяется при пристеночных ранениях, и циркулярный - при полном перерыве сосуда. Этапы наложения шва: 1-мобилизация сосуда; 2-подготовка концов сосуда к наложению шва: 3-непосредственное наложение шва: 4-пуск кровотока по сосуду, проверка герметичности шва и проходимости сосуда. Основными требованиями, предъявляемыми к сосудистым швам, являются: 1. сшиваемые концы сосудов должны соприкасаться по линии швов своей гладкой вттренней поверхностью: 2. наложение сосудистого шва следует проводить без травмирования внутренней оболочки сшиваемых сосудов: 3. соединение краев поврежденного сосуда с минимальным сужением его просвета: 4. создание герметичности сосудистой стенки; 5. профилактика образования тромбов - материал, которым сшивают сосуды, не должен находиться в просвете и соприкасаться с кровью. Преимущества сосудистого механического шва: позволяет сшивать сосуды быстро, герметично, не изменяя их просвета и не способствуя тромбообразованию в обл-ти анастомоза. Недостатки: крайне важно сть обнажения значительных участков сосуда, что затрудняет адаптацию краёв при сшивании, и трудности манипуляций в глубине сосуда.
Два вида пластики сосудов: гомопластика(зшещенке дефекта производят пересадкой отрезка консервированного артериального ствола) и аллопластика{зшещенж при помощи трубок из пластмасс(тефлон, дакрон)
39.0ПЕРАЦИИ НА КОСТЯХ,особенности у детей .
При закрытых переломах, не поддающихся одномоментному сопоставлению отломков, или при невозможности иммобилизации места перелома гипсовой повязкой применяют скелетное вытяжение. Через метафиз сломанной кости с помощью дрели проводят металлическую спицу, которую затем зажимают в специальной скобе и натягивают. На прикрепленный к скобе шнур подвешивают дозированный груз, обеспечивающий постоянное натяжение. Доступ к костям осуществляется при операции иссечения (резекции) участка кости, к примеру, пораженного злокачественной опухолью. При замещении иссеченного участка кости гомотрансплантатом остеосинтез производится с помощью специальных аппаратов, позволяющих путем компрессионного соединения создать постоянное взаимное сдавление отломков.
Компрессионным остеосинтезом называются вес виды соединения костей с помощью металлических конструкций, резко увеличивающих устойчивость отломков за счёт их сжатия. Эластическое взаимосдавление отломков должна быть осуществлено посредством наружных фиксирующих аппаратов и приспособлений. За счёт пружинных качеств натянутых тонких спиц и деформации их при одномоментном сдавлении отломков компрессия постоянна и эластична.Один из таких аппаратов - компрессионно-дистракционный аппарат Илизарова - применяется при переломах трубчатых костей, лечении ложных суставов, а также при корригирующих остеотомиях длинных трубчатых костей (под вертельные, надмыщелковые). при удлинениях нижних конечностей, замещении дефектов и артродезах. Трепанация костномозговой полости. В диафизе кости с помощью трепана просверливают несколько отверстий диаметром до 1 см, через которые гной оттекает из костномозговой полости Секвестрэктомия. При хронических остеомиелитах производят вскрытие костной полости (секвесгральной коробки) и удаление образовавшихся костных секвестров
Нередко остаточную полость в кости пломбируют, чаще всего мышечно-фасциальным лоскутом на сосудистой ножке или используют ауто- и гомоткани. <9ст
Бизнес блог