Требования к усвоению содержания раздела.
Знать:
Гуманистическую специфику медицинской науки и практики;
Историю развития медицинской профессиональной этики;
Принципы профессионального взаимодействия в медицине, границы автономии врача;
Особенности профессионального этикета;
Основные моральные модели взаимоотношений врача и пациента;
Нравственные основания системы взаимоотношений «врач-пациент»;
Моральные и правовые аспекты проблем врачебной тайны и врачебной ошибки.
Уметь:
Понимать и анализировать специфику проявления моральных категорий в медицине;
Реализовывать этические и деонтологические принципы во врачебной деятельности;
Проявлять толерантность в профессиональной деятельности;
Предупреждать межличностные конфликты в профессиональной деятельности и применять этические принципы и категории в разрешении профессиональных конфликтов;
Оценивать моральные проблемы распределения дефицитных ресурсов здравоохранения;
Оценивать проблемы технизации и коммерциализации врачебной деятельности.
Владеть:
Основами морально-этической аргументации проблем медицинской науки и практики;
Навыками логического и аргументированного анализа профессиональных отношений;
Навыками нравственной оценки в сфере отношений «врач- пациент»;
Представлениями о границах профессиональной свободы и ответственности врача.
Установкой на формирование профессиональной и социальной ответственности, культуры общения и толерантности;
Навыками морального выбора и применения нравственных принципов во взаимоотношениях с коллегами, пациентами;
Способностью и готовностью к постоянному личностному и профессиональному совершенствованию.
Ключевые понятия: профессиональная этика, медицинская (врачебная) этика, медицинская деонтология, биомедицинская этика, клятва Гиппократа, Клятва врача России, Всемирная медицинская ассоциация, моральные модели взаимоотношения врача и пациента (патерналистская, техническая, коллегиальная, контрактная), этика профессионального взаимодействия, коллегиальность, корпоративность, консилиум, врачебная тайна, врачебная ошибка, ятрогения.
Вопросы к семинарским занятиям.
Тема 2.1. Медицинская этика в системе этических знаний (2 часа).
1. Понятие «профессиональная этика». Основные виды профессиональной этики. Служебный долг.
2. Особенности медицинской этики как профессиональной этики. Гуманистическая специфика медицинской деятельности.
3. Медицинская деонтология: понятие, задачи, области проявления.
4. Нравственные требования к личности врача как центральная проблема медицинской деонтологии.
5. Специфика проявления моральных категорий в медицине (добро и зло как польза и вред, сострадание и милосердие как личностная потребность, свобода и ответственность в медицинской деятельности, толерантность, долг и совесть, честь и достоинство врача и др.).
тема 2.2. История развития медицинской профессиональной этики (2 часа).
1. Этика Гиппократа – первый медико-этический документ.
2. Врачебная этика и христианские ценности в культуре Средних веков.
3. Принцип гуманизма в медицине эпохи Возрождения. Этика Парацельса.
4. Медицинская этика в западноевропейской культуре Нового времени. Корпоративно-сословная медицинская этика Т. Персиваля.
5. Развитие медицинской этики в дореволюционной России. Нравственные установки земской медицины. Этические идеи в трудах А.Я. Мудрова, Ф.Й. Гааза, Н.И. Пирогова. Вопросы врачебной этики в газете В.А. Манассеина "Врач".
6. Медицинская этика в СССР. «Советская модель» медицинской этики (Н.А. Семашко). Концепция деонтологии в советской медицине (Н.Н.Петров). Присяга врача Советского Союза 1971 года.
7. Клятва врача России. Клятва врача 1999 года (ст. 60 Федерального закона «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан»). Кля́тва врача́ 2011 г. (ст. 71 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).
8. Бесчеловечная фашистская медицина. Суд над нацистскими медиками. «Нюрнбергский кодекс». Злоупотребления в медицине в XX веке в других странах.
9. Всемирная медицинская ассоциация (ВМА) и ее документы по медицинской этике.
Тема 2.3. основные проблемы медицинской профессиональной этики и деонтологии (6 часов).
Семинар 1.
1. Система взаимоотношений «врач – пациент» как основа медицинской профессиональной этики и деонтологии.
2. Основные моральные модели взаимоотношения врача и пациента (патерналистская, техническая, коллегиальная, контрактная).
3. Особенности взаимоотношений между врачом и пациентом в различных клинических областях (врач – больной ребенок, врач – пожилой пациент, врач – ВИЧ-инфицированый пациент; врач – психически больной пациент и др.).
4. Особенности взаимоотношений в системе «врач – родственники больного».
Семинар 2.
1. Этика профессионального взаимодействия в медицине. Врачебная коллегиальность и корпоративность. Врачебный консилиум: прошлое и настоящее.
2. Моральные проблемы взаимоотношения врачей со средним и младшим медицинским персоналом, с представителями альтернативной медицины.
4. Этикет в медицинской деятельности.
Семинар 3.
1. Врачебная тайна как проблема медицинской профессиональной этики.
2. Особенности врачебной тайны в отдельных клинических областях (эпидемиология, психиатрия и др.).
3. Проблема врачебной ошибки: соотношение морального и правового аспектов.
4. Виды врачебных ошибок и пути их предотвращения. Отношение к ошибке коллеги: моральный и юридический аспекты.
5. Ятрогения: понятие, виды, причины. Моральная оценка ятрогенных поражений.
6. Слово врача как лечебный фактор.
тема 2.4. моральные проблемы организации системы здравоохранения в современном мире (2 часа).
1. Моральные аспекты проблемы технизации врачебной деятельности.
2. Коммерциализация медицины. Моральные основы платного медицинского бизнеса. Проблема коррупции во врачебной деятельности.
3. Медицинская помощь и медицинская услуга. Конфликт между благом пациента и финансовой выгодой.
4. Моральные проблемы распределения дефицитных ресурсов здравоохранения. Специфика моральных проблем распределения ресурсов в различных системах здравоохранения (государственной, частной и страховой).
Вопросы и задания для самостоятельной работы.
1. Какие особенности характеризуют профессиональную этику?
2. Что является отличительным признаком профессиональной этики врача?
3. Каково значение медицинской этики в профессиональной деятельности врача?
4. Определите понятие «профессиональный долг врача». В чем он состоит?
5. Как соотносятся между собой понятия «медицинская этика» и «медицинская деонтология»?
6. В чем заключается сущность и содержание современной медицинской деонтологии?
7. Назовите этические принципы и нормы, которыми должен руководствоваться в своей деятельности медицинский работник – ученый и практик.
8. Определите понятия «честь» и «достоинство». В чем заключается честь и достоинство врача?
9. В чем заключается социальная ответственность врача?
10.Как соотносятся свобода и ответственность в деятельности врача?
11.Какова специфика сострадания в медицинской деятельности? Как соотносятся между собой понятия «сострадание» и «милосердие»?
12.Назовите основные этапы в развитии медицинской этики. Кратко охарактеризуйте каждый из них.
13.Какие принципы формируются в медицинской этике благодаря христианскому мировоззрению?
14.Назовите основные положения клятвы Гиппократа?
15.Какой тип отношений врача к пациенту характерен для модели Парацельса?
16.Объясните значение Нюрнбергского процесса в формировании биомедицинской этики.
17.Ф. Гааз призывал: «Спешите делать добро !» Приведите примеры из профессиональной жизни известных врачей, которые иллюстрируют это высказывание.
18.Назовите особенности медицинской этики советского периода.
19.Какое профессиональное обязательство присутствует в клятве Гиппократа в отличие от клятвы Российского врача?
20.Перечислите нормативные этические документы, которые задают ориентиры медицинской профессии в наше время.
21.В последней трети ХХ в. медицинская этика перестает быть сугубо корпоративной. Чем обусловлен интерес широкой общественности к проблемам медицинской этики?
22.Какие опасности для человечества несет научно-технический прогресс? Должны ли научные знания соотноситься с нравственными ориентирами социума и культуры?
23.Американский мыслитель Э.Тоффлер в работе «Метаморфозы власти» писал: «Долгие годы врачи в Соединенных Штатах сохраняли недоступную для посторонних власть над медицинскими знаниями. Рецепты выписывались на латыни, обеспечивая эту профессию, так сказать, полусекретным кодом... Медицинские журналы и тексты были адресованы только профессиональным читателям. Медицинские конференции носили закрытый характер. Сегодня у пациентов поразительный доступ к медицинским знаниям. Имея персональный компьютер, кто угодно может войти в базы данных… и, в сущности, собрать больше информации по конкретному недугу и его лечению, чем обычный врач в состоянии прочитать из-за нехватки времени. Недорогие книги в мягких обложках рассказывают рядовым читателям, от каких медикаментов какого эффекта ожидать... Крупные достижения в области медицины передаются в теленовостях едва ли не раньше, чем доктор медицины, сделавший открытие, вытащит журнал из своего почтового ящика. Короче говоря, монополия на знания в области медицинских профессий полностью разрушена. И врач уже больше не бог» . Как изменяется статус медицины, врача и пациента в современной культуре? Какие процессы способствуют медикализации общества? Оцениваете ли вы эти процессы как положительные или отрицательные?
24.Назовите основные модели взаимоотношений «врач–пациент». Какая из них, на Ваш взгляд, чаще всего применяется в современной медицине
25.Какими причинами может быть вызван вред, наносимый врачом пациенту?
26. В чем суть ятрогенных заболеваний? По каким основаниям их можно классифицировать?
27.Что является предметом врачебной тайны? В каких случаях допускается ее разглашение?
28.Назовите нравственные нормы, которыми должен руководствоваться врач в отношениях со своими коллегами и медицинским персоналом.
29.Ознакомьтесь с высказываниями известных врачей о врачебных ошибках. Являются ли ошибки неизбежными во врачебной деятельности? Как врач должен относиться к своим ошибкам и к ошибкам своих коллег?
«…Людские нужды заставляют нас решать и действовать. Но если мы будем требовательны к себе, то не только успехи, но и ошибки станут источником знания» (Гиппократ).
«Я считал… своим священным долгом откровенно рассказать читателям о своей врачебной деятельности и ее результатах, так как каждый добросовестный человек, особенно преподаватель, должен иметь своего рода внутреннюю потребность возможно скорее обнародовать свои ошибки, чтобы предостеречь от них других людей, менее сведущих» (Н.И. Пирогов).
«Прогресс медицинской науки неизбежно связан с повышенным риском; успехи медицины в известном смысле зиждутся на врачебных ошибках» (В.В. Вересаев).
30. Известный врач академик Н. Амосов писал: «Надо называть вещи своими именами. Я много думал и передумывал снова и снова. Тысячи сложных и сложнейших операций и… довольно много смертей. Среди них много таких, в которых я прямо виноват. Нет, нет, это не убийства! Все во мне содрогается и протестует. Ведь я сознательно шел на риск для спасения жизни… в тридцатые годы – резекция желудка, удаление почки казались нам, аспирантам, вершиной хирургии. Наши светила лишь очень робко пытались сделать что-либо в грудной полости и почти всегда – неудачно. Потом надолго бросали. А теперь у меня оперируют ординаторы митральные пороки сердца, и больные не умирают. Да, конечно это дорого стоило людям. И хирургам. Но теперь есть отдача. Идет прибыль…. Смотришь – умирает все меньше и меньше. Уже думаешь – достиг! Начинаешь оперировать больных потяжелее – и тут тебя – раз! раз! Лежишь потом мордой в грязи. «Ах, зачем я взялся? Почему не остановился тут?» А потом отойдешь и снова что-то ищешь. И так многие хирурги, во всем мире ». Что такое врачебный риск? Имеет ли врач право на риск?
Тематика рефератов.
1. Проблема справедливости в медицине и здравоохранении.
2. Сострадание и милосердие как личностная потребность врача. Проблема границ сострадания и милосердия в медицине.
3. Проблема профессионального долга, ее специфика в медицине.
4. Честь и достоинство врача.
5. Клятва Гиппократа и современные этические кодексы.
6. Христианские ценности милосердия, сострадания и деятельной любви в модели Парацельса.
7. Утилитаризм и медицинская этика: проблема совместимости.
8. Вопросы врачебной этики в трудах М.Я. Мудрова.
9. Деонтология И. Канта и деонтология Н. Н. Петрова.
10. З.Фрейд о специфике взаимоотношения врача и пациента в психиатрии.
11. Этическая оправданность сохранения патерналистской модели общения врача и пациента в современной медицине.
12. Позиция антипатернализма во взаимоотношениях врача и пациента: аргументы «за» и «против».
13. Особенности врачебной тайны в отдельных клинических областях (эпидемиология, психиатрия и др. – по выбору).
14. Отношение к ошибке коллеги: моральный и юридический аспекты.
15. Ятрогения от общения: моральная оценка.
16. Слово врача как лечебный фактор.
17. Моральные аспекты проблемы технизации врачебной деятельности.
18. Платные медицинские услуги и профессиональная этика медика.
19. Проблема коррупции во врачебной деятельности.
20. Моральные проблемы распределения дефицитных ресурсов здравоохранения.
Раздел 3. от медицинской деонтологии к биомедицинской этике и Биоэтике.
Трансформация врачебной этики:историко-генетический аспект
Врачебная этика – разновидность профессиональной этики, содержанием которой является определение и обоснование миссии врача, системы нравственных ценностей врачебной профессии, моральных качеств, необходимых ее представителям. Благодаря врачебной этике происходит передача от учителей к ученикам моральных принципов и норм, регулирующих врачебную практику, сохраняется традиция поддержания высоких этических стандартов этой профессии . Безусловно, врачебная этика, как и любая другая корпоративная этика, является частью общественной морали.
Медицинская мораль является одним из деятельности врачей. По словам представителей чикагской школы, которые занимаются социологией профессий, «Положения врачебной этики в определенном смысле являются более значимыми для медицинских работников, чем нормативные документы, установленные государственными органами» . Высокий статус медицинской деятельности тесно связан с идеей особой миссии врачей. В настоящее время этой проблеме посвящено сравнительно малое число социально-философских исследований. Остались малоизученными социальные аспекты трансформации профессиональной медицинской этики. С самых ранних этапов формирования медицинской науки как особенного социального института, вопросы профессиональной морали и этики стали объектом рефлексии врачей.
Мы предлагаем выделить 4 этапа развития врачебной (медицинской) этики:
догуманистический или догиппократовский (с древнейших времен до V-IV веков до н.э.);
гуманистический традиционный или гиппократовский (с V - IV веков до н.э. до конца XIX века);
неогуманистический или технологический (конец XIX – конец ХХ века);
постгуманистический или биотехнологический (с конца XX века по настоящее время).
В процессе развития врачебной этики появилось понятие медицинской деонтологии. Сам термин «деонтология» впервые озвучен английским философом И. Бентамом в XIX веке для обозначения теории общественной нравственности. Но еще медицина Древнего мира руководствовалась в своей деятельности ее основами .
Медицинская деонтология (от греческого «deon», «deontos» – надлежащее, должное и «logos» – учение) – совокупность морально-нравственных норм поведения медицинских работников при исполнении профессиональных обязанностей .
Заметим, что сами термины «медицинская этика» и «медицинская деонтология» далеко не тождественны. Одной из главных проблем медицинской этики является проблема долга; следовательно, медицинская деонтология отражает социально-этические концепции, однако имеет более конкретный и прагматический характер. И, в то же время, не бывает отдельной этики хирурга, этики терапевта и т.д., то есть медицинская этика вовсе не содержит специфики, диктуемой той или иной врачебной специальностью. Медицинская деонтология же имеет признаки специализации как следствия ее прикладного характера, взаимосвязями с той или иной врачебной специализацией (существует деонтология онколога, рентгенолога, хирурга, педиатра, венеролога, гинеколога и т.д.).
В зависимости от господствовавшей в определенном обществе морали, в каждую историческую эпоху требования медицинской деонтологии имели свои присущие времени особенности, но, все же, внеклассовые, общечеловеческие, нравственные нормы профессии врача, диктуемые ее гуманистической направленностью – стремлением к облегчению страданий людей и желанием помочь больному, оставались неизменными на протяжении веков.
Принципы медицинской деонтологии определялись также уровнем развития медицины, от которого также во многом зависят действия самих врачей. Если рассмотреть догуманистический этап развития врачебной этики, мы увидим следующее. Еще в рабовладельческом обществе, в связи с произошедшим разделением труда, когда врачевание стало профессией, сформировались морально-нравственные требования к людям, сутью которых стало исцеление больных. Древнейшим источником сформулированных требований к врачу и к его профессиональным правам, можно считать относящийся к XVIII веку до н.э. свод законов Хаммурапи, который приняли в Вавилонии. Также медицинская деонтология нашла отражение в древнейших индийских литературных источниках – в своде законов Ману (около II – I вв. н.э.) и в «Аюрведе» («Книге жизни» – IX – III вв. до н.э.). «Аюрведа» известна в трех редакциях как своеобразная медицинская энциклопедия древности; врач Суштра является автором наиболее полной редакции книги. В одной из редакций «Аюрведы» сказано, каким должен быть врачеватель, каково должно быть его поведение, когда, что и как он должен говорить больному. Согласно тем древним представлениям, врач должен обладать высокими моральными и хорошими физическими качествами, проявлять к своим пациентам сострадание и участие, быть терпеливым и спокойным, не терять самообладания ни при каких обстоятельствах. Пациент же должен объявлять истиной саму жизнь и бороться против праздности.
В Древней Индии существовали также правила поведения врача по отношению к пациентам перед операциями и после них, правила поведения при лечении умирающих больных, а также правила поведения с родственниками умирающих пациентов . Согласно легендам Древней Индии, одним из четырнадцати драгоценных созданий, которых сотворили боги путем смешения земли и моря, стал ученый-врачеватель. Положение врача в обществе было настолько высоким, что и требования к нему предъявлялись весьма большие. Лекарю было необходимо одинаково хорошо владеть всеми сторонами врачебной деятельности. "Подобно трусливому солдату, впервые оказавшемуся в бою, неискусный в операциях врач, приходит у постели больного в замешательство», – писал Сушрута в своих трудах. – «Врач, только умеющий оперировать и с пренебрежением относящийся к теоретическим знаниям, не заслуживает никакого уважения и подвергает опасности даже жизни царствующих. Любой из таких врачей разумеет лишь половину своего мастерства и подобен птице только с одним крылом" .
В Древней Индии была написана проповедь, которую учитель профессии врачевания говорил своим ученикам на торжественной церемонии, посвященной окончанию обучения искусству лечения. Она содержалась в трактате "Чарака-самхита": "Вы должны всем сердцем желать излечения больного. Вы не можете предавать людей, которых излечиваете, даже ценой своей жизни… Вы не можете пьянствовать, не смеете творить злых дел или иметь плохих друзей… Вы обязаны быть мудрыми и рассудительными, и всегда стремиться совершенствовать своё мастерство. Все ваши слова, мысли, разум и чувства должны быть направлены ни к чему другому, кроме только как к своему больному и его излечению, когда вы пойдете в дом больного человека … Ничего из происходящего в доме вашего больного, не следует открывать тому, кто, используя полученные знания, мог бы повредить больному человеку…" .
Проведенный анализ развития врачебной (медицинской) этики дает нам все основания утверждать, что данный раздел этики представляет собой социально-культурный феномен, практически не имеющий исторических аналогов. Профессия врача является уникальной по возможному влиянию и воздействию на здоровье и саму жизнь человека, она дает огромную власть над отдельным человеком и обществом в целом. Под воздействием медицинской науки происходит ускоренное изменение жизнедеятельности человеческого рода – диалог с природой на основе принципа невмешательства прерывается, люди все более зависят от медицины и ее достижений. Несмотря на многообразие социальных ролей, которые выполняет каждый человек, он обречен, тем не менее, оказаться в роли врача в силу полученного образования, или пациента, что наиболее вероятно. Все это кристаллизует медицинскую этику в оригинальный социокультурный феномен, требующий дальнейшего исследования.
Можно утверждать, что в результате увеличивающейся технизации медицины и дробления медицинской науки на множество специальностей возникла тенденция, уводящая от восприятия больного как единого морального целого, и как следствие, отдаление принципов медицинской деонтологии от принципов гуманизма и милосердия в обмен на принцип технического прагматизма. Данное обстоятельство вызывает в обществе неудовлетворенность практической медициной, деятельностью многих медицинских работников, что не может не сказаться на престиже самой медицины как социальной ценности. Врач должен помнить всегда, что технизация и специализация в медицине не должны заслонять и умалять саму личность больного. Медицина была и должна быть медициной личности, медициной человека, развития его сущностных сил.
Таким образом, можно утверждать о размывании этических границ и положений, как для врача, так и для пациента из-за прогрессивно повышающегося уровня технизации медицины и узкой специализации врачей, что доказывает острую социальную значимость и необходимость расширения диалога по этической проблематике медицинской науки с обществом.
Что же явилось причиной изменения принципов медицинской этики не в пользу личности пациента? На наш взгляд, изменение общественной морали и изменение места человека в обществе в индустриальный и постиндустриальный периоды истории, стали причинами дегуманизации принципов медицинской этики.
Человек является общественным существом, в сущности неким «гармоническим ансамблем» всех общественных отношений. Потому, что только при условии освоения им специфического образа принятия духовной и материальной культуры человеком, то есть социализации индивида, он может комфортно существовать в обществе. И еще потому, что в современном обществе существует широкое разделение материального и духовного труда, что делает взаимозависимость людей теснейшей. Два этих фактора, которые являются непременным условием совместной жизни в обществе – социальная взаимосвязь людей и их взаимозависимость, и составляют объективную сторону существования основного духовного регулятора жизни общества – морали. С целью достижения сопоставимости личных и общественных интересов исторически возникла система оценок, правил, и норм, которую мы понимаем как мораль. Поведение человека, которое принимается обществом как наиболее верное в данный момент истории, определяется моральным сознанием, которое выражено неким алгоритмом, шаблоном, стереотипом поведения .
Правила и нормы морали формируются в большинстве своем стихийно, естественно-исторически. Они возникают на основе многолетнего житейского, повседневного поведения людей и превращаются в некий эталон только в случае, если общество осознает их бесспорную пользу общему моральному единству на интуитивном уровне. Получается, что проявление коллективной воли людей, которая через некую систему правил, требований, оценок стремится согласовать интересы отдельных друг с другом людей и с общественным интересом в целом, можно считать моралью. Мораль есть не нечто данное, она означает сбалансированность самих государственных отношений. Любая мораль возникает социально-исторически. Облик морали в конкретную историческую эпоху определяется целым рядом факторов: характером социального расслоения, типом материального производства, системой общепринятых социальных ценностей, уровнем государственно-правовой регуляции, условиями общения, средствами коммуникации и многими иными факторами. Поэтому, можно сделать вывод, что различные типы моральных систем появляются в качественно разнородных типах общества. Таким образом, каждый тип моральной системы своеобразен, и отражает в себе особенности своей исторической эпохи .
Например, первобытную мораль отличают непосредственный коллективизм, уравнительное равенство, безусловная взаимоподдержка членов общины. Хотя это трудно назвать моралью, поскольку первобытный человек, абсолютно растворенный в роде, еще не созрел как личность, между тем установившиеся в родовом обществе поведенческие нормы еще не стали самостоятельной формой сознания, не отделились от реального жизни соплеменников в виде недостижимого образцового эталона.
Только в цивилизации с разделением на классы возникла мораль в том значении слова, в котором мы ее знаем. Возрастающая сила производительности общества с последующим разделением труда и появлением частной собственности разрывают естественно-родовую связь самих индивидов. В сложившейся ситуации жесткое урегулирование родовой жизни становится совершенно бессмысленной, человек становится относительно самостоятельным, при этом расширяется сама свобода выбора. Появляется новый нравственный «вектор», суть которого состоит в утверждении нравственной самооценки, суверенности отдельного индивида. Появляется осознание того, что можно выбирать, как себя вести, а не только воспринимать сущностные силы индивида из необходимости, обусловленной некими внешними земными факторами.
При переходе от первобытности к цивилизации, моральный человек – это, в основном, набор добродетелей, воплощение мудрости, дружелюбия, справедливости, мужества, чувства меры, правдивости и т.д. Моральность в раннеклассовом обществе понимается нами как недосягаемый идеал, к которому человек должен стремиться всеми своими силами. Мораль, как комплекс отвлеченных, внешних по отношению к отдельному индивиду норм, и нравы, реально проявляющиеся в жизни, зачастую противостоят друг другу. В итоге мораль становится далекой от настоящих обычаев, момент ее возникновения отдаляется от реальной жизни, в иной мир, мир, наполненный идеалами. Правила морали понимаются как Божьи заповеди в императивных выражениях, таких как не укради, не убий, не прелюбодействуй и т.п. .
С начала буржуазной эпохи мораль становится несколько иной. Ее отличают, на наш взгляд, резко выраженная индивидуалистическая направленность нравов, их эгоистический характер. Смысловым стержнем моральных систем буржуазной эпохи следует признать сам культ разума. Свои ведущие черты данный тип морали сохранил и поныне, хотя в процессе эволюции постепенно увеличилась степень моральной свободы, возросла терпимость общества к различиям личностей людей, возросло уважение к индивидуальным особенностям каждого человека.
Современная мораль является единой и «всемировой», хотя она и учитывает некоторые национальные особенности стран и распространенные религиозные доктрины. Развитие морали и этики происходит при этом в нескольких направлениях. Современная мораль во многом публична. Мировая глобализация постепенно привела к возникновению проблем, связанных с отношениями между собой крупных территорий, стран и больших групп людей – наций, народов, между гражданами государства и властью. Отдельные люди начинают выполнять публичные функции и встают в особое положение к остальным гражданам. Появилось много категорий граждан, к которым предъявляются особые требования. Это находит выражение в появлении корпоративных и профессиональных кодексов и закрепления определенных норм и правил поведения. Это касается также экономических регионов и городов. В силу этого мораль перестает базироваться на универсальных нравственных принципах. Мораль разрыхляется, и врачебная этика вынуждена обособляться в самостоятельную сферу. Мораль в обществе из теоретических обоснований переходит в сферу сугубо практической деятельности. Создаются комитеты и комиссии по этике, апелляционные комитеты. Отдельным лицам предоставляется право выносить нравственные, этические суждения. Они по форме являются администраторами и осуществляют контакт с различными звеньями: школой, государственными предприятиями, бизнес-структурами. Но по существу, идет снижение моральной ответственности самих граждан.
Мораль стала прогнозировать будущее развитие социальных событий, чего ранее не делала или не могла делать из-за отсутствия возможности производить анализ ситуации, предвидеть кризисы развития в экономической, демографической и экологической областях, самой нравственной культуре. Мораль практически вышла сегодня из сферы религиозного влияния и развивается, на наш взгляд, как светское направление науки. В связи с этим по-новому оценивается сам смысл жизни человека. Человека больше заботят проблемы материального, чем духовного характера. Новая мораль порождает новое отношение к таким нравственным ценностям, как патриотизм, мужество, героизм. При этом, эти нравственные ценности, хотя и соответствуют духу врачебной этики, но, тем не менее, выходят далеко за границы обычных норм.
Изменение моральных принципов произошло в связи с усилением процессов всеобщей глобализации. Миграционные процессы настолько сегодня сильны, что для людей перестала иметь значение общепринятая мораль в рамках какой-либо одной страны. Вопрос защиты своего Отечества перестал быть ценностной добродетелью, поскольку рождение человека на данной территории могло оказаться случайным. Традиционные моральные ценности, такие как смирение, непротивление злу насилием, необходимости отвечать добром на зло, в современном мире практически оказались нивелированными. Общество поддерживает развитие в людях эгоизма , себялюбия, достижения личных целей любыми средствами. Мораль утрачивает свое воспитательное значение для формирования личности и перемещается в сферу корпоративных отношений. А корпоративный дух, как известно, срастается с технократическим духом, который, в целом, оказывает вредное влияние на само общество и личность человека. В результате значимость отдельно взятой личности в общественной жизни снижается, человек превращается в винтик глобального механизма, средство для достижения общемировой научно-предпринимательской идеи. Ценность человека начинает рассматриваться обществом с позиции его «пользы» для реализации корпоративно-технократической идеи, то есть его трудоспособности. В данной сложившейся ситуации медицина также вынуждена рассматривать человека как механизм, состоящий из частей, каждую из которых необходимо приводить в нормальное дееспособное состояние. Гуманизм в медицинской этике, который был обретен Гиппократом, в таких условиях обесценивается и теряет свое онтологическое значение.
Итак, можно сделать вывод, что изменения принципов врачебной этики произошли в результате преобразования общества и изменения положения человека в обществе; что нашло свое отражение в предложенной нами классификации этапов развития врачебной этики.
государственное БЮДЖЕТНОЕ образовательное учреждение
высшего профессионального образования
«КУБАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
Кафедра философии, психологии и педагогики
вопросы к Экзамену по философии, биоэтике.
Философия, её предмет и функции. Специфика философского знания. Соотношение философии и частных наук.
Основной вопрос философии и две его стороны. Исторические формы материализма и идеализма.
Исторические этапы развития мировой философской мысли. Основные философские принципы (космоцентризм, теоцентризм, антропоцентризм, механицизм, диалектический монизм) и исторические типы философствования (созерцательный, умозрительный, деятельностный, социально-экологический).
Античная философия: этапы развития и характерные черты (космоцентризм, мифологизм, натурфилософский характер, наивная диалектика, стихийный материализм). Первые греческие мыслители (милетская школа, Гераклит, Пифагор, элеаты).
Философия Демокрита: атомистический материализм.
Философия Платона: объективный идеализм и учение о познании.
Вклад Аристотеля в развитие мировой философской культуры (учение о материи и форме, учение о душе).
Философия эпохи эллинизма (скептицизм, стоицизм, эпикуреизм, неоплатонизм).
Особенности средневековой западноевропейской философии (теоцентризм, экзегетика, креационизм, дидактизм). Номинализм и реализм как направления средневековой философии.
Философские воззрения Августина Аврелия (проблема свободы воли) и Фомы Аквинского (проблема соотношения веры и разума).
Особенности философии эпохи Возрождения (антропоцентризм, пантеизм, гуманизм, культ природы), ее связь с наукой и искусством. Учения о природе и познании в философии эпохи Возрождения (Дж. Бруно и Н.Кузанский).
Эмпиризм и сенсуализм в философии Нового времени (Ф.Бэкон, Т.Гоббс, Дж.Локк).
Рационализм в философии Нового времени (Р. Декарт, Б. Спиноза).
Субъективный идеализм в философии Нового времени (Дж. Беркли и Д. Юм).
Философия французского Просвещения XVIII века, её характерные черты (механицизм, метафизический материализм, сенсуализм, формирование атеизма). П.-А.Гольбах, Ф.Вольтер, Д.Дидро, Ж.-Ж.Руссо, Ж.-О. Ламетри о природе, обществе, человеке, познании.
Особенности становления и основные черты немецкой классической философии (общая характеристика).
Философия И. Канта: субъективный идеализм и агностицизм.
Философия Г. В. Ф. Гегеля: объективный идеализм и диалектика.
Философия Л. Фейербаха: антропологический материализм и отношение к религии.
Условия возникновения и основные положения марксистской философии (материалистическое понимание истории, материалистическая диалектика, проблема человека).
Этапы развития русской философии и ее основные черты (связь с религией и литературой, историзм, антропологизм, этическая проблематика, тема патриотизма и судьбы России, свободы человека).
Западники и славянофилы о путях развития России. «Русская идея», ее историческое и современное значение.
Русская религиозная философия 2-й половины XIX - начала XX веков. «Философия Всеединства» В. Соловьева.
Философия русского космизма (Н.Ф. Федоров, К.Э. Циолковский, Л.А.Чижевский и др.).
Материалистическая традиция в русской философии конца XIX - начала XX вв. (Н. Чернышевский, Г. Плеханов, В.Ленин).
Философское значение творчества российских ученых - естествоиспытателей (Н. И. Пирогова, И. М. Сеченова, И. П. Павлова, Д. И. Менделеева, И.И. Мечникова). В.И Вернадский: его учение о биосфере и ноосфере.
Особенности формирования и характерные черты западноевропейской философии ХХ века (иррационализм, антропологическая проблематика, плюрализм философских направлений).
Философия экзистенциализма (М.Хайдеггер, К.Ясперс, Ж.-П.Сартр, А.Камю).
«Философия жизни» как одно из основных направлений западноевропейской философии ХХ века (А. Шопенгауэр, Ф. Ницше, А. Бергсон).
Философия неопозитивизма (Б.Рассел, Л. Витгенштейн, Р. Карнап).
Философия психоанализа (3.Фрейд, Э. Фромм, К. Юнг), его философское и медицинское значение.
Религиозная философия Западной Европы ХХ века: персонализм, неотомизм, религиозный эволюционизм (тейярдизм).
Герменевтика как одно из направлений современной западноевропейской философии. Проблема понимания в философии и медицине (медицинская герменевтика).
Движение, пространство, время как способы существования материи. Основные формы движения материи (механическая, физическая, химическая, биологическая, социальная и др.) и их взаимосвязь. Особенности социального пространства и времени.
Понятие «отражение», его формы в живой и неживой природе.
Происхождение и сущность сознания. Мозг и сознание.
Структура сознания (телесно-перцептивный, логико-понятийный, эмоциональный, ценностно-мотивационный компоненты). Самосознание и его формы. Особенности профессионального самосознания врача.
Проблема соотношения сознательного и бессознательного в психике человека. Учение 3.Фрейда (психоанализ), его философское и медицинское значение.
Познание как отражение действительности (гносеологический оптимизм и агностицизм). Диагноз как специфическая форма познавательного процесса.
Чувственное и рациональное познание, их формы. Роль чувственного и рационального познания в диагностическом процессе.
Практика: понятие, виды и роль практики в познавательном процессе. Клиническая практика, ее роль в медицинском познании.
Наука: происхождение, сущность и социальные функции. Особенности научного познания (целенаправленность, рациональность, доказательность, универсальность, специфичность методов и др.).
Проблема научного метода. Эмпирические и теоретические методы научного познания. Специфические методы в медицинском познании.
Диалектика, её исторические формы (наивная диалектика, идеалистическая диалектика, материалистическая диалектика). Диалектика и метафизика.
Законы диалектики (закон единства и борьбы противоположностей, закон взаимного перехода количественных и качественных изменений, закон отрицания отрицания) и их методологическое значение для медицинского познания.
Категории диалектики: единичное, особенное, общее; причина и следствие; необходимость и случайность; сущность и явление; содержание и форма; возможность и действительность. Методологическая роль категорий диалектики для медицины.
Человек как биосоциальная целостность. Биологизаторские и социологизаторские трактовки человека. Проблема сущности человека.
Человек, индивид, личность, индивидуальность. Структура личности (биологический, психологический и социальный уровни).
Философские и медицинские аспекты проблемы жизни, смерти и бессмертия. Проблема смысла жизни.
Общество как саморазвивающаяся материальная система. Законы общественного развития. Проблема социального детерминизма.
Основные сферы общественной жизни, их взаимосвязь.
Основные формы и уровни общественного сознания. Общественная психология и идеология, их диалектическая взаимосвязь.
Культура и цивилизация: понятия и отличительные черты. Особенности современной цивилизации.
Глобализация и ее роль в жизни общества. Глобальные проблемы человечества и пути их решения.
Мораль как форма общественного сознания. Структура морали (моральное сознание, нравственные отношения, моральная деятельность) и ее социальные функции.
Особенности медицинской этики. Медицинская деонтология: понятие, задачи, области проявления.
Проблема свободы и ответственности личности. Социальная и профессиональная ответственность врача.
Этапы развития медицинской этики. Клятва Гиппократа – первый медико-этический документ.
«Клятва врача России», ее содержание и нравственное значение.
Система взаимоотношений «врач – пациент» как основа медицинской профессиональной этики и деонтологии. Основные моральные модели взаимоотношения врача и пациента (патерналистская, техническая, коллегиальная, контрактная).
Врачебная тайна и врачебная ошибка как проблемы медицинской этики. Ятрогения: понятие, виды, причины.
Моральные аспекты проблем технизации и коммерциализации врачебной деятельности. Медицинская помощь и медицинская услуга.
Биоэтика как область познания и социальный институт. Причины возникновения биоэтики и ее междисциплинарный характер.
Основные принципы биоэтики («не навреди», «делай благо», принцип уважения автономии личности, принцип справедливости), их содержание и значение.
Основные правила биоэтики (правило добровольного информированного согласия, правило конфиденциальности, право пациента на отказ от медицинского вмешательства, правило правдивости, правило неприкосновенности частной жизни), их содержание и значение.
Моральные проблемы медицинских вмешательств в репродукцию человека (проблемы аборта, искусственного оплодотворения, «суррогатного материнства» и др.).
Смерть и умирание как проблема биоэтики. Моральные аспекты проблемы эвтаназии.
На развитие современной медицины оказывает большое влияние научно-техническая революция. Под ее влиянием происходит процесс все более узкой специализации, технизации медицины, увеличивается количество лечебных препаратов и профилактических средств, наука создает возможности для невиданных ранее достижений в области генетики и хирургии, психиатрии, терапии, фармакологии, гигиены и других отраслей медицинских знаний.
Роль медицины явно возрастает. Возрастает и роль нравственных отношений в медицине, они также подвергаются воздействию научно-технического прогресса: возникают новые, ранее не существовавшие морально-психологические проблемы и по-новому должны решаться старые.
Рассмотрим некоторые из этих проблем.
В медицине наблюдается процесс все более узкой специализации. В современной медицине 172 специальности, более 10 тысяч заболеваний включены в номенклатуру болезней.
Процесс все более узкой специализации, происходящий в медицине, приводит к тому, что больной предстает не перед одним врачом, как раньше, а перед множеством, а это может приучить врача смотреть на больного под углом зрения его «специализированного кредо», что ведет к недооценке не только целостности организма человека, но и к недооценке, а иногда и игнорированию личности больного. Узкая специализация питает и нигилистическое отношение врачей к психотерапии. Бри наличии узких специалистов ответственность врачей перед больным как бы расчленяется, распределяется между массой специалистов и исчезает персональная моральная ответственность. Поэтому встает задача найти оптимальный способ взаимодействия врачей различных специальностей и адекватную форму нравственной ответственности «узкого» специалиста за состояние здоровья больного. К сожалению, пока решение этой проблемы - дело будущего. В какой-то мере сейчас она решается наличием участковой службы, постоянного участкового врача, который при достаточной профессиональной квалификации и высоких нравственных качествах становится домашним доктором, знающим не только историю болезни человека, но и историю его жизни. Возродить авторитет домашнего врача- задача самих врачей и нашего здравоохранения.
Развитие медицинской науки повышает эффективность лечения. Врач имеет возможность все активнее влиять на течение патологических процессов, не нарушая важной заповеди врача - «Не вреди». Но только не вредить - этого современному врачу явно мало. Возникает необходимость воспитания чувства меры между «не вреди» и «активно помогай», «будь творческим врачом». Совмещение своей узкой специальности с широким медицинским и общим кругозором внесет немалый вклад в решение этой проблемы.
В эпоху прогрессирующей индустриализации и технизации медицины увеличивается количество используемых аппаратов для изучения больного. Врачу приходится прибегать ко все более опосредованным методам изучения больного (с помощью приборов). Вместо былого отношения «врач-больной» утверждается отношение «врач - прибор - больной». Эта прогрессивная тенденция развития современной медицины имеет некоторые теневые, нежелательные последствия: прибор может заслонить от врача личность больного человека с его сложным психическим, нравственным миром переживаний, устремлений. Индивидуальные отношения врача с больным могут быть ущемлены, подвергнуты определенной машинной стандартизации, обезличиванию. Если раньше связь врача с больным была непосредственной, живой, то сейчас эта связь все более опосредуется за счет электрокардиологических, электроэнцефалографических и тому подобных показателей.
"Профессия лекаря, врача, доктора с давних пор и сегодня признается одной из гуманнейших и благородных"*(3). С этим высказыванием трудно не согласиться. Каждый из нас на протяжении жизни сталкивался с необходимостью обращения к медицинским работникам с теми или иными проблемами. Безусловно, любой человек, обратившийся к медицинским работникам за помощью, вправе надеяться на достойное, основанное на уважении личности, отношение. Именно этими проблемами и занимается медицинская этика, к которой с определенной степенью условности можно отнести врачебную этику и деонтологию.Медицинская этика представляет собой одно из важных средств, обосновывающих многоуровневое социальное регулирование общественных отношений, возникающих в процессе оказания медицинской помощи населению. Представляется обоснованным остановиться, прежде всего, на вопросах, связанных с основными определениями исследуемой сферы общественных отношений.
Достаточное распространение получило определение, в соответствии с которым, врачебная этика является разновидностью профессиональной этики, изучающей "совокупность принципов регулирования и норм поведения медиков, обусловленных особенностями их практической деятельности, положением и ролью в обществе"*(4).
В том же ключе сформулировано и утверждение: медицинская этика - это "свод требований (принципов, правил и норм) к профессиональной деятельности (поведению) врача (медицинского работника) и к его нравственным качествам"*(5).
Существует точка зрения, согласно которой деонтологию необходимо рассматривать, как составную часть врачебной этики или как отдельное направление этики, связанное с непосредственной профессиональной деятельностью медицинских работников. Энциклопедический словарь медицинских терминов приводит определение, в соответствии с которым медицинская деонтология - это "совокупность этических норм и принципов поведения медицинского работника при выполнении своих профессиональных обязанностей"*(6).
В этой связи, в контексте рассмотрения уровней социального регулирования сферы медицинской деятельности, целесообразно обозначать врачебную этику как научную дисциплину, предметом исследования которой является совокупность морально-этических и нравственных правил осуществления медицинской деятельности. Деонтологию целесообразно рассматривать, как составную часть медицинской этики, предметом изучения которой являются практические аспекты соблюдения норм должного поведения медицинских работников при осуществлении ими своей профессиональной деятельности.
Проблемы соотношения медицинской этики и законосообразности необходимо рассматривать сквозь призму анализа роли и места этико-деонтологического регулирования общественных отношений в единой системе социальной регламентации сферы медицинской деятельности.
Как справедливо отмечает М.Я. Яровинский, "пациенты могут быть разного пола, возраста, национальности, специальности, социального статуса, состояния здоровья. Однако все они имеют право на то, чтобы медицинский работник видел в них личность, заслуживающую уважения, внимания и сострадания"*(7).
В этой связи справедливым представляется высказывание о том, что "осмысление сегодняшнего бытия, нынешнего положения врачей показывает, что на такую деликатную сторону врачебной работы, как этика и медицинская деонтология, следует обратить сегодня особое внимание"*(8).
Важность проблем, рассматриваемых медицинской этикой и деонтологией в построении системы социальной регламентации медицинской деятельности, обосновывается тем обстоятельством, что этику и деонтологию следует рассматривать в качестве обязательной дисциплины в системе общеправовой подготовки медицинских работников. Только на основе знаний медицинской этики и деонтологии появляется возможность глубокого изучения принципов биомедицинской этики, медико-правовой этики, и, в конечном итоге, осмысление положений действующей нормативно-правовой базы регулирования профессиональной медицинской деятельности. Изучение и осмысление законов и подзаконных актов должно продолжаться на протяжении всей профессиональной деятельности медицинских работников в рамках непрерывного последипломного профессионального образования.
Изложенное выше обосновывает выделение в системе правовой подготовки медицинских работников четырех относительно самостоятельных этапов изучения упомянутых дисциплин, к которым следует отнести:
Врачебную этику и медицинскую деонтологию;
Биомедицинскую этику;
Медико-правовую этику;
Медицинское право.
По данным Национальной медицинской библиотеки США, за период с 1996 года по ноябрь 1999 года по всему миру было опубликовано 8488 статей по различным вопросам этики врачей и 1255 статей, касающихся средних медицинских работников*(9). Такое количество публикаций по данной проблематике не случайно. Мировой опыт свидетельствует о важности рассматриваемых вопросов и значении, которое придается этическому просвещению врачей, среднего и младшего медицинского персонала.
Такие корифеи отечественной медицинской науки, как Ф.И. Комаров и Ю.М. Лопухин утверждают, что "правильные этические принципы, заложенные в наших законах, сплошь и рядом остаются на бумаге: слишком часто попираются достоинство пациентов, их личная неприкосновенность"*(10).
Это, как представляется, тесно связано с недостаточной оценкой и неправильным пониманием сути правового обучения медицинских работников. Нередко положения нормативно-правовых актов в сфере медицинской деятельности изучаются, подвергаются анализу, преподаются в условиях недостаточности знаний или непонимания основных положений таких дисциплин, как врачебная этика и деонтология, биомедицинская этика, врачебно-правовая этика. Подобное обучение, по меньшей мере, бесполезно, а порой и вредно. При таком подходе юридически выверенные положения нормативно-правовых актов остаются лишь декларацией и не выполняют своего основного предназначения: регулирование взаимоотношений субъектов медико-правовых отношений.
Именно поэтому, проблемы медицинской этики наиболее целесообразно исследовать в теоретико-правовом аспекте, в контексте общей системы социального регулирования сферы медицинской деятельности. В этих условиях становится очевидной необходимость решения проблемы соотношения медицинской этики и законосообразности в сфере охраны здоровья граждан.
Особой актуальностью проблем законотворчества и
Нередко срочность принятия федеральных, региональных или ведомственных нормативно-правовых актов объясняется необходимостью решения неотложных социальных проблем, чем и обосновывается некоторое пренебрежение и невнимание к вопросам медицинской этики и деонтологии, отмечаемое в процессе нормотворческой деятельности. Такой подход представляется совершенно недопустимым.
Недостаточно проработанный, созданный без учета этических и деонтологических принципов нормативно-правовой акт, более вреден, чем полезен. Практика реализации подобных норм правового регулирования медицинской деятельности наглядно свидетельствует о том, что принятые в спешке, ориентированные на решение сугубо корпоративных, сиюминутных политических задач, без проведения предварительной квалифицированной экспертизы, эти нормы права становятся в значительной степени декларативными, выпадают из общей системы правового регулирования отечественного здравоохранения.
На протяжении всей истории развития человечества возникали, развивались и разрушались общественно-экономические отношения, а вместе с ними и все стороны социальной жизни. С развитием науки, появлялись новые методы и способы диагностики, лечения заболеваний, внедрялись в практику новые образцы медицинской техники. Выделились в самостоятельные отрасли науки врачебная этика и медицинская деонтология. Принципы морально-этического регулирования медицинской деятельности были сгруппированы и отражены в документах, принятых или утвержденных различными международными и национальными общественными организациями. В этой связи, совершенствовалась и система регулирования профессиональной деятельности медицинских работников.
Нравственные и духовные принципы, которые формируются у медицинских работников на базе положений медицинской этики и деонтологии, служат оценочным критерием готовности медицинских работников к качественному выполнению ими профессиональных обязанностей. До настоящего времени остаются актуальными высказывания: "Ведь лечат, по-моему, не телом тело - иначе было бы недопустимо плохое телесное состояние самого врача - лечат тело душой, и ею невозможно хорошо лечить, если она у врача плохая или стала такой"*(11).
"Стержневым вопросом врачебной этики всегда был вопрос об отношении врача и больного"*(12). Наиболее глубокое исследование морально-этических аспектов этих взаимоотношений осуществляется именно в рамках биомедицинской этики.
Еще совсем недавно, когда о существовании биоэтики знали лишь немногие специалисты, вопросы взаимоотношений медицинских работников и пациентов традиционно считались предметом исследований врачебной этики. "На протяжении всей истории развития медицины в основе отношений между пациентами и врачами лежало нравственное начало. Врачи, завершая свое образование, давали клятву Гиппократа - моральный кодекс врача"*(13).
Социальная среда, в условиях которой происходит нравственное развитие человека, без сомнения, оказывает существенное влияние на процесс формирования индивидуального морально-этического статуса медицинского работника. Без должного нравственного воспитания, профессионального этического обучения, без осознания той роли и значения, которые несут в себе медицинская этика, врачебная деонтология, - медицинский работник не может состояться как полноценный эрудированный и квалифицированный специалист. В отсутствии этих неотъемлемых компонентов профессиональной подготовки и общечеловеческого развития он останется лишь ремесленником.
Существует широкий спектр проблем, которые рассматриваются и изучаются в рамках врачебной деонтологии. Однако, в данной монографии, следует более детально остановиться на тех вопросах, которые наиболее актуальны в рамках исследования общей концепции юридического обеспечения медицинской деятельности, с учетом упомянутых выше уровней социального регулирования общественных отношений в сфере охраны здоровья. К ним можно отнести:
Проблемы требований, предъявляемых обществом к деятельности медицинских работников, в контексте морально-этических принципов
Вопросы коммерциализации медицины;
Аспекты использования в медицине новых биомедицинских и других технологий.
Авл Корнелий Цельс, живший в Древнем Риме, считал, что "хирург должен быть человеком молодым или близко стоять к молодому возрасту. Он должен иметь сильную, твердую, не знающую дрожи руку и левая его рука должна быть также готова к действию, как и правая; он должен обладать зрением острым и проницательным, душой бестрепетной и сострадательной настолько, чтобы он желал вылечить того, кого он взялся лечить..."*(14).
Российская история социального регулирования медицинской деятельности также обладает примерами этических требований, предъявляемых к представителям медицинской профессии, в том числе закрепленных нормативно-правовыми актами. В частности, Указы Петра Великого наставляя врачей, определяли их моральные качества: "Следует, чтобы лекарь в докторстве доброе основание и практику имел; трезвым умеренным и доброхотным себя держал и в нужных случаях чин как нощно и отправлять мог"*(15). По данному документу можно судить о том значении, которое придавалось вопросам морально-этических требований, предъявляемых к лекарям. К тому же, законодательное закрепление таких требований служило как нельзя лучшим свидетельством тесной связи этического и правового регулирования медицинской деятельности. Этот документ может служить примером гармоничного сочетания медицинской этики и законосообразности.
Следует согласиться с объективностью причин, по которыми в настоящее время государство в конце прошлого и начале XXI века далеко не в полном объеме финансировало сферу здравоохранение. Оплату труда медицинских работников нельзя было назвать адекватной, рабочий день, по большей части, носил (да и сейчас носит) ненормированный характер, при условии, что закон требует от медицинских работников постоянной готовности оказывать медицинскую помощь в любое время, любом месте и в любых условиях.
Эти и ряд других обязательств свидетельствуют о несоответствии предъявляемых требований уровню социальной защищенности медицинских работников. Необходимо отметить, что во все времена, при любых формах социально-экономического устройства государства, требования, предъявляемые обществом к профессиональной деятельности медицинских работников, были, есть и будут весьма жесткими. Это связано с тем, что профессиональная деятельность представителей медицинских специальностей, как ни какая другая, связана с сохранением высших человеческих ценностей: здоровья и жизни людей.
Основными морально-этическими и деонтологическими требованиями, предъявляемым к профессиональной деятельности медицинских работников, являются:
Гуманизм: действия медицинских работников должны быть направлены исключительно во благо пациента и не должны причинять ему заранее предвидимый необоснованный вред (не путать с понятием крайней необходимости в медицине);
Профессионализм: действия медицинских работников должны основываться на достижениях науки и практической медицины по вопросам диагностики, лечения и реабилитации пациентов с типичным развитием патологических процессов (заболеваний, отравлений, травм и пр.);
Научная обоснованность: вмешательства, осуществляемые медицинскими работниками, направленные на коррекцию патологического состояния пациента, должны быть основаны на достижениях медицинской науки, и не носить экспериментальный характер;
Самокритичность является одним из важнейших морально-этических требований, предъявляемых к деятельности медицинских работников, поскольку они, как представители ни одной другой профессии, обязаны контролировать свое поведение, предвидеть последствия своих действий в отношении третьих лиц, как в морально-этическом, так и правовом аспектах;
Уважение прав, свобод и достоинства пациентов, родственников пациентов и других лиц, которым могут быть нанесены душевные травмы, причинен ущерб их физическому и психическому здоровью.
Завершить изложение морально-этических и деонтологических требований, предъявляемых к профессиональной деятельности медицинских работников, хотелось бы высказыванием известного русского писателя и врача А.П. Чехова: "Профессия врача - это подвиг, она требует самоотвержения, чистоты души и чистоты помыслов. Надо быть ясным умственно, чистым нравственно и опрятным физически".
Социально-экономические и политические преобразования, происходившие в России на протяжении последних 15-20 лет, оказали свое влияние и на сферу охраны здоровья населения, которая, как в части организации медицинского обеспечения, управления системой здравоохранения, так и в части непосредственного оказания медицинской помощи населению претерпела существенные изменения. Новая экономическая и социальная политика государства, обусловили появление и бурное развитие коммерческих медицинских организаций, ранее традиционно оказываемых безвозмездно для населения и финансируемых из государственной казны. Все это стало уже непривычным, и весьма распространенным атрибутом современности.
Положения статьи 41 Конституции РФ*(16), в которой определенно указано на безвозмездность для пациента медицинской помощи, зачастую не находят своего подтверждения в реальной жизни. Ф.И. Комаров и Ю.М. Лопухин отмечают, что "декларированная в Конституции бесплатная доступная медицинская помощь на деле стала во многих случаях платной и малодоступной"*(17).
С одной стороны деньги необходимы для обеспечения деятельности медицинских учреждений и системы охраны здоровья населения, в целом. Однако, с позиций морали и этики, непосредственные денежные расчеты между медицинскими работниками и пациентами существенно деформируют взаимоотношения сторон, как правовом, так и морально-этическом аспектах. Сложно требовать от медицинских работников гуманизма, уважения прав и достоинства пациента в ситуации, когда он получает вознаграждение за оказанную медицинскую помощь непосредственно от пациента.
В практике частных стоматологических, косметологических и других медицинских учреждений нередко находятся подтверждения тому, как состоятельным пациентам "творчески" диагностируют несуществующие заболевания, а затем не менее "успешно" их лечат, заботясь не столько о гуманности профессиональной миссии, сколько о количестве оказанных "медицинских услуг" и личном обогащении.
Н.В. Эльштейн в статье с очень актуальным в рамках исследуемой проблемы названием "Медицинская этика и современность" отмечает, что, "принимая во внимание экономические реалии медицины на сегодняшний день, важно, при сохранении наравне с бесплатной, также и платной медицинской помощи, гарантировать со стороны государства достойную и достаточную заработную плату медицинским работникам"*(18).
Не имеет смысла говорить о высоких морально-этических принципах профессиональной деятельности медицинских работников в условиях разрушения вековых традиций отечественной медицинской школы. Следует согласиться с мнением Б.Н. Чичерина, который в дискуссии о соотношении права и нравственности утверждал, что "нравственность по принуждению есть величайшая безнравственность"*(19).
Не обсуждать этот вопрос означало бы недооценить значение этой, во всех отношениях, серьезнейшей проблемы, смириться с превращением медицины в одну из отраслей службы быта по оказания потребительских услуг. Принимая во внимание то, что мораль формирует один из уровней социальной регламентации медицинской деятельности, служит своеобразным базисом процесса законотворчества в сфере охраны здоровья, допустить этого ни при каких обстоятельствах не представляется возможным.
В противном случае весьма скоро мы получим общество, в котором медицинские работники перестанут быть представителями самой гуманной профессии. Это будут специалисты-ремесленники без моральных принципов, без этических традиций, единственной задачей которых будет стяжательство и обогащение. Не руководствуясь в своей профессиональной деятельности принципами морали и деонтологии, такие представители "медицинского ремесла" в перспективе будут таким же образом относиться и к исполнению норм закона.
Применение новейших научных открытий, техническое совершенствование практической медицины, все это, без сомнения, благо для всей системы охраны здоровья, вообще, и каждого конкретного пациента, в частности. Благодаря этому удается в ранние сроки и точнее диагностировать тот или иной патологический процесс, а, следовательно, эффективнее и с меньшими потерями для здоровья пациента осуществлять лечение и в кратчайшие сроки восстанавливать его трудоспособность и качество его жизни. В то же время, постоянно расширяющееся использование технических средств в процессе оказания медицинской помощи, поставило перед обществом целый ряд проблем взаимодействия субъектов медико-правовых отношений, в том числе и морально-этического характера.
"Научно-технический прогресс привел к коренным изменениям в медицине. Вместе с тем произошла перемена в отношениях между врачом и больным, возникли новые проблемы, которые пока еще не решены. Научно-техническая революция вооружает врачей и ученых-медиков арсеналом новых эффективных методов и средств. Внедрение достижений техники в лечебные учреждения - процесс неизбежный"*(20).
Традиционное ранее исключительно двустороннее общение медицинских работников и пациентов сегодня все чаще осуществляется с использованием технических средств: лабораторного оборудования, инструментальных методов обследования, лечения, реабилитации. В современных условиях процесс оказания медицинской помощи представляется в виде следующей схемы: "медицинский работник - техническое средство - пациент".
Современная медицинская практика уже не представляет себе ни процесс диагностического обследования, ни процесс лечения или реабилитации пациента без широкого применения лабораторных, технических, инструментальных методов.
Справедливо полагает академик Ю.П. Лисицын, отмечая, что технические средства, позволив улучшить диагностику и лечение целого ряда заболеваний, создали множество морально-нравственных и этических проблем, когда между медицинскими работниками и пациентами появились посредники в виде сотен, а то и тысяч технических средств*(21).
Исходя из понимания роли медицинской этики и деонтологии, как механизмов социального регулирования сферы медицинской деятельности, и соотношения их с законосообразностью, основной задачей медицинской этики и деонтологии, в условиях постоянно расширяющейся технической модернизации медицины, следует признать необходимость выработки этических принципов взаимоотношений медицинских работников и пациентов в новых условиях. Учитывая, что сегодня, в подавляющем большинстве случаев, оказание медицинской помощи осуществляется именно таким образом, актуальность выработки подобной позиции не вызывает сомнений.
Вторым, не менее важным моментом, подтверждающим актуальность проблемы расширения технической модернизации современной медицины, является обязательная, в том числе этическая, экспертиза неблагоприятных исходов медицинских вмешательств, наступивших в результате ненадлежащего использования дополнительных технических средств и методов, а так же в результате неверной интерпретации результатов использования дополнительных методов и технических средств диагностики.
Принимая во внимание постоянно расширяющуюся и улучшающуюся техническую оснащенность медицинских учреждений, нельзя забывать о том, что, пациенты, не взирая на пол, возраст, состояние, социальное положение "имеют право на то, чтобы медицинский работник видел в них личность, заслуживающую уважения, внимания и сострадания"*(22).
Без сомнения, в ситуации, когда обязательным условием оказания медицинской помощи является проведение одного или нескольких инструментальных, лабораторных или иных методов диагностики, лечения, реабилитации, взаимодействие субъектов медико-правовых и этических отношений существенно усложняется.
В сложившейся ситуации следует придерживаться следующего принципа: результаты инструментальных, технических, лабораторные методов и средств диагностики, лечения, реабилитации служат исключительно вспомогательным дополнительным средствами в процессе оказания медицинской помощи пациенту. Вся ответственность, в том числе и морально-этическая, за надлежащее использование, обоснованное применение, правильную интерпретацию результатов применения этих методов и средств возлагается исключительно на медицинских работников. Такой подход представляется вполне обоснованным и отвечает современным требованиям, как морально-этического, так и нормативно-правового регулирования сферы медицинской деятельности.
"Отчетливая этическая оценка и грамотное этическое регулирование профессиональной деятельности особо необходимы в ситуации широкого утверждения в здравоохранении идей демократии и свободы и одновременного нарастающего распространения новых биотехнологий, когда врач имеет дело с автономной и самостоятельно определяющей себя личностью, становящейся полноправным субъектом лечения"*(23). Происходящие социально-экономические и политические изменения в нашей стране ни в коей мере не уменьшили, а, даже наоборот, еще в большей степени актуализировали необходимость применения принципов медицинской этики и деонтологии в практическом здравоохранении.
"Здравоохранение - такая область деятельности человека, где просто необходимо учитывать этические нормы, и правила"*(24). В этой связи, морально-этическое воспитание медицинских работников приобретает существенное значение в ракурсе общеправовой подготовки специалистов в области охраны здоровья. Представляя процесс правового образования медицинского персонала в качестве своеобразной пирамиды, заметим, что врачебная (медицинская) этика и деонтология служат основой этой конструкции. Без фундамента вся эта система правового обучения и воспитания медицинских работников не может считаться прочной. Без этих знаний специалисты медицинского профиля не в состоянии адекватно воспринимать принципы биомедицинской этики, врачебно-правовой этики и, что самое важное, принципы и нормы медицинского права.
В этой связи, в программу первичной подготовки специалистов медицинского профиля (высшего и среднего специального - А.П.) следует ввести медицинскую этику и деонтологию в качестве специального курса, а не ограничиваться краткими сведениями по данным вопросам*(25). В результате такого подхода к подготовке специалистов выиграют все - и граждане, как потенциальные пациенты, и медицинские работники, как квалифицированные специалисты - профессионалы.
Таким образом, морально-этическое и деонтологическое регулирование является начальным уровнем социальной регламентации медицинской деятельности. К другим уровням социального регулирования следует отнести: биоэтику, врачебно-правовую этику и медицинское право.
Образцы документов
